Défi clinique : trier les options de traitement pour l’hidrosadénite suppurée

Pour purifier l’air dès le départ, le traitement de l’hidrosadénite suppurée (HS) a toujours été un défi.

De nombreux patients retardent la recherche d’un traitement jusqu’à ce que la maladie ait atteint des stades modérés ou sévères. D’autres demandent de l’aide plus tôt, seulement pour faire face à un diagnostic erroné et à une incompréhension de la part de cliniciens qui ne sont pas familiers avec la maladie ou qui ne prennent pas le temps de comprendre l’HS ou son impact sur les patients.

Un troisième obstacle concerne les thérapies utilisées pour traiter l’HS. Jusqu’à il y a 6 ans, les cliniciens et leurs patients n’avaient pas de médicaments approuvés par la FDA pour l’HS. Depuis l’approbation de l’adalimumab (Humira) en 2015, aucun autre traitement contre l’HS n’a été approuvé aux États-Unis. Des essais cliniques sont en cours avec plusieurs agents biologiques prometteurs, mais une autre approbation est probablement prévue dans 2 à 4 ans.

Enfin, une compréhension incomplète de la physiopathologie de l’HS contribue aux défis du traitement.

“Nous connaissons une partie de la physiopathologie, mais une partie du puzzle est inconnue”, a déclaré Afsaneh Alavi, MD, de la Mayo Clinic à Rochester, Minnesota, s’exprimant plus tôt cette année lors de la réunion virtuelle de l’American Academy of Dermatology (AAD). “Nous savons qu’il existe de multiples facteurs impliqués dans la pathogenèse de la maladie, notamment des facteurs génétiques, environnementaux et bactériens. C’est pourquoi notre traitement est également multimodal … Le traitement comprend un traitement systémique, un traitement topique, un traitement des poussées et un traitement chirurgical. Lorsqu’il s’agit de thérapie médicale, vous utilisez parfois plusieurs traitements oraux.”

Orientation clinique

Conformément à une étiologie et une pathogenèse multifactorielles, les lignes directrices nord-américaines pour la gestion de l’HS mettent l’accent sur les stratégies de traitement multimodales. Les agents topiques, la thérapie intralésionnelle et le traitement systémique ont tous un rôle à jouer dans la prise en charge de l’HS, souvent de concert avec la chirurgie. Bien que la chirurgie soit souvent associée à des stades plus avancés de l’HS (Hurley II et III), certains patients atteints d’une maladie de stade I pourraient bénéficier d’une intervention chirurgicale limitée.

“Au début de la maladie à un stade, la gestion médicale avec un traitement topique ou éventuellement une combinaison de traitement topique et systémique est souvent suffisante pour garder la peau du patient sous contrôle”, a déclaré Alok Vij, MD, de la Cleveland Clinic, MedPage aujourd’hui. “Pour certains patients, même atteints d’une maladie bénigne, si elle se situe dans une zone limitée, une intervention chirurgicale peut suffire à donner au patient un” remède “entre guillemets dans cette région pendant une durée durable.”

Cependant, l’HS a souvent une évolution clinique imprévisible, a-t-il ajouté.

“Nous ne savons pas comment prédire quels patients pourraient développer une hidrosadénite dans une aisselle, par exemple, puis des années plus tard développer des lésions dans une autre zone”, a déclaré Vij. “Nous ne savons pas qui développera Hurley stade I dans un endroit, puis 2 jours plus tard dans un autre endroit. Nous n’avons tout simplement pas les données pour prédire.”

« La chirurgie peut être une excellente option pour les patients atteints de Hurley I, si elle est limitée, mais ils peuvent développer une maladie ailleurs sur toute la ligne, car nous ne modifions vraiment pas la biologie globale ; nous modifions simplement l’environnement local. » il a noté.

Dans sa présentation AAD, Alavi a résumé les types de thérapie utilisés pour traiter l’HS et les récents résultats publiés :

• Lavage antimicrobien à la chlorhexidine ou au peroxyde de benzoyle – faible adhérence par rapport aux thérapies sur ordonnance

• Résorcinol topique — Réponse clinique chez 52 des 61 patients à 12 semaines; meilleure réponse dans Hurley I que II; diminution des abcès et des nodules; amélioration significative de la douleur et de la qualité de vie

• Stéroïdes intralésionnels — Aucune amélioration des nodules inflammatoires ou de la douleur par rapport au contrôle salin; taux de réponse élevé avec le traitement intralésionnel assisté par ultrasons pour les poussées et avant la chirurgie

• Famille d’antibiotiques à base de tétracycline — Amélioration cliniquement significative du score HS et de multiples résultats rapportés par les patients ; réponse associée à un indice de masse corporelle inférieur, stade de Hurley III, nombre plus élevé de furoncles au départ

• Clindamycine plus rifampicine — Recommandé par les lignes directrices pour l’HS modérée ou sévère ; la clindamycine a une bonne couverture des infections staphylococciques et streptococciques, comporte un risque de Clostridium difficile et résistance bactérienne; la rifampicine a une bonne couverture de S. aureus et staphylocoque à coagulase négative, mais présente un risque d’interactions médicamenteuses et de développement de résistances

• Métronidazole — Option pour les stades I ou II lourds ; contre-indiqué pour les patients qui consomment de l’alcool; limité à une utilisation à court terme en raison du risque de neuropathie

• Ertapenem — Meilleure option comme pont vers la chirurgie ; couverture à large spectre; effets dramatiques dans les 6 semaines

• Dapsone — Propriétés antimicrobiennes, anti-inflammatoires et antineutrophiliques

• Spironolactone – Amélioration significative de la douleur, du nombre de lésions et du score d’évaluation globale du médecin après 6 semaines de traitement

• Isotrétinoïne — Bénéfique pour les patients atteints d’HS et de cellulite disséquante du cuir chevelu, mais la récidive était assez fréquente ; bénéfice possible pour les patients atteints de kystes pilonidal ; s’est révélé prometteur en association avec l’adalimumab

Alavi a également évoqué l’utilisation de la médecine complémentaire et alternative, qui est répandue chez les patients atteints d’HS. Les patients qui utilisent la médecine alternative et complémentaire dépensent en moyenne 500 $ par mois pour les traitements, a-t-elle déclaré. De nombreux patients se tournent vers les thérapies alternatives en raison de leur frustration face à la médecine conventionnelle. Quelle que soit la raison, les cliniciens doivent être conscients que de nombreux patients utilisent des thérapies complémentaires et alternatives.

Les thérapies figurant dans les lignes directrices cliniques nord-américaines pour l’HS comprennent un seul médicament assorti d’une recommandation de grade A (étayée par des preuves cohérentes et de bonne qualité). Les recommandations pour de nombreuses thérapies sont de grade C (opinion consensuelle, études de cas) et les autres sont de grade B (preuves incohérentes ou de qualité limitée).

Adalimumab et au-delà

L’adalimumab a obtenu l’approbation de la FDA sur la base de deux essais cliniques randomisés et contrôlés contre placebo évaluant deux doses différentes de l’inhibiteur du facteur de nécrose tumorale (TNF)-alpha. L’adalimumab a conduit à des taux de réponse clinique de 41,8 % et 58,9 %, alors qu’environ un quart des patients ont répondu au placebo. Le médicament est indiqué pour les patients âgés de 12 ans ou plus atteints d’HS modérée ou sévère.

Pour la plupart des patients atteints de Hurley I, le paradigme de traitement commence par des agents topiques.

“Les agents topiques aident à garder les follicules pileux ouverts pour réduire la charge bactérienne à la surface de la peau”, a déclaré Vij. « Des produits comme les antibiotiques topiques ou les nettoyants à base de peroxyde de benzoyle sont souvent le point de départ. Une fois qu’un patient a dépassé un peu les stades précoces, le traitement commence toujours par une semaine ou jusqu’à un mois d’antibiotiques, généralement l’un des les antibiotiques anti-inflammatoires de la classe des tétracyclines. Si cela ne fonctionne pas, nous passons généralement à une combinaison d’antibiotiques. “

“Les données sont encore relativement nouvelles pour l’adalimumab et en particulier certains des autres produits biologiques, donc certains dermatologues sont un peu moins agressifs quant au démarrage d’un produit biologique pour l’hidradénite. J’ai probablement un seuil plus bas dans de nombreux cas”, a-t-il déclaré.

De nombreux assureurs ont un processus de soins par étapes pour HS, a poursuivi Vij. Le traitement doit commencer par un traitement topique, puis passer aux antibiotiques oraux avant d’essayer un agent biologique.

“J’espère que le paysage changera dans un avenir proche et nous reconnaissons que les patients atteints d’une maladie étendue ou grave peuvent commencer un agent biologique le plus tôt possible”, a déclaré Vij.

Pour Joslyn Kirby, MD, de la Penn State University à Hershey, un essai thérapeutique de 3 à 4 mois donne au clinicien et au patient une bonne idée de l’utilité du traitement.

“J’essaie de donner n’importe quelle thérapie – que ce soit un antibiotique topique ou oral ou de la spironolactone ou de la metformine, même des produits biologiques – 3 ou 4 mois pour montrer ce qu’il est capable de faire”, a-t-elle déclaré.

Dans les deux essais pivots sur l’adalimumab, environ la moitié des patients randomisés dans le groupe anti-TNF n’ont pas répondu. Pour ces patients, le paradigme de traitement continue d’évoluer. Kirby a déclaré qu’elle avait réussi à faire passer des patients de l’adalimumab à un autre inhibiteur du TNF, l’infliximab (Remicade), qui n’est pas approuvé pour l’HS. D’autres produits biologiques, notamment l’anakinra (Kineret) et l’ustekinumab (Stelara), se sont révélés prometteurs dans des évaluations cliniques limitées impliquant des patients atteints d’HS.

“Si l’adalimumab ne fonctionne pas pour un patient, nous avons eu le moins de tracas [from insurers] de passer à un médicament comme l’infliximab”, a déclaré Kirby. “Lorsque vous commencez à examiner les inhibiteurs de l’interleukine-17, les inhibiteurs de l’interleukine-1, les inhibiteurs de la phosphodiestérase – certains de ces médicaments ne sont tout simplement pas accessibles aux patients à moins que la société n’ait un très bon programme de soutien ou le patient a une excellente assurance.”