Guide du diagnostic différentiel

Après 2 ans de pandémie où voyager était à peine possible, les maladies tropicales redeviennent importantes. Lors de la conférence de cette année pour les spécialistes en médecine interne, le spécialiste en médecine tropicale Fritz Holst, MD, du Centre de médecine tropicale et des voyages à Marburg, en Allemagne, a expliqué quelles questions vous devriez poser aux voyageurs fiévreux dans votre cabinet et comment procéder à une cas suspect.

L’article suivant est basé sur la conférence “Diagnostic différentiel de la fièvre après un voyage sous les tropiques”, que Holst a donnée lors de la 128e conférence de la Société allemande de médecine interne à Wiesbaden.

Une méta-analyse d’études sur le sujet, “les voyageurs de retour des tropiques avec de la fièvre”, a été publiée en 2020. Selon l’analyse, les infections purement tropicales représentent un tiers (33%) des diagnostics de fièvre dans le monde suite à un voyage exotique. Le paludisme représente un cinquième (22%), 5% sont la dengue et 2,2% sont la typhoïde (fièvre entérique).

Chez 26 % des voyageurs de retour enquêtés, les infections non tropicales étaient la cause de la fièvre. Les gastro-entérites aiguës étaient responsables de 14 % et les infections respiratoires de 13 %. Dans 18% des cas, la cause de la fièvre restait incertaine.

En Allemagne, le nombre de cas de paludisme a augmenté, a déclaré Holst. En Hesse, par exemple, il y a eu récemment un décès dû au paludisme. “Ce que nous devrions faire a de nouveau été oublié”, a-t-il averti. Une plus grande attention devrait également être accordée à la prophylaxie.

La façon de procéder

Holst a décrit les étapes suivantes pour traiter les voyageurs récemment revenus qui sont malades :

• Gravement malade ou non : S’il y a des signes d’une maladie grave, comme une dyspnée, des signes de saignement, une hypotension ou des symptômes du système nerveux central, le patient doit être référé à une clinique. Un diagnostic doit être posé dans un délai d’un jour et un traitement doit être instauré.

• Maladie transmissible ou dangereuse : Cette question devrait être rapidement clarifiée pour protéger le personnel soignant, en particulier ceux qui soignent les patients. En utilisant des antécédents médicaux complets (discutés ci-dessous), une gamme de maladies peut être clarifiée.

• Flambée de maladie dans le pays de destination : Renseignez-vous sur les épidémies possibles dans le pays que le voyageur a visité.

• Paludisme? Diagnostic immédiat : Le paludisme doit toujours être exclu chez les patients au cabinet le même jour à l’aide d’un frottis sanguin épais, même en l’absence de fièvre. Si cela n’est pas possible en raison de contraintes de temps, la personne affectée doit être transférée directement à la clinique.

• Fièvre indépendante du voyage ? Exclure les autres causes de fièvre (p. ex., endocardite).

• Impliquer les spécialistes de la médecine tropicale en temps opportun.

Neuf questions obligatoires

Holst a également énuméré neuf questions que les cliniciens devraient poser à cette population de patients.

Où étiez-vous exactement ?

Selon la prévalence régionale des maladies tropicales, certains agents pathogènes peuvent être rapidement exclus. Environ 35% des voyageurs revenant d’Afrique souffrent de paludisme, alors que la typhoïde est beaucoup plus rare. En revanche, la fièvre typhoïde et la dengue sont beaucoup plus répandues en Asie du Sud-Est. En Amérique latine, c’est le cas à la fois de la dengue et de la leptospirose.

Quand avez-vous voyagé?

En utilisant le temps d’incubation de l’agent pathogène en question, ainsi que le temps de retour, vous pouvez déterminer quelles maladies sont possibles et lesquelles ne le sont pas. Chez un patient qui s’est rendu au cabinet 4 semaines après son retour, la dengue ou la typhoïde ont été exclues.

Où avez-vous passé la nuit ?

Que ce soit dans un lit insalubre ou sous les étoiles, la question de savoir comment et où les voyageurs ont passé la nuit fournit des preuves importantes des vecteurs nocturnes suivants :

• Les phlébotomes : la leishmaniose

• Insectes qui s’embrassent : la maladie de Chagas

• Puces : fièvre pourprée, peste bubonique

• Moustiques : Paludisme, dengue, filariose

Qu’as-tu mangé?

De nombreuses infections peuvent être attribuées à une alimentation négligente. Par exemple, lorsque vous mangez du poisson, des crabes, des écrevisses ou des grenouilles, surtout s’ils sont crus, la douve du foie, la douve du poumon ou la ciguatera doivent être envisagées. Des toxines de moules ont été trouvées sur les côtes du Kenya et même dans le sud de la France. Dans les pays d’Afrique du Nord, vous devez être prudent lorsque vous consommez des produits laitiers non pasteurisés (par exemple, du lait de chamelle). Ils peuvent transmettre les agents pathogènes de la brucellose et de la tuberculose. Dans le bœuf ou le porc qui n’a pas été bien cuit, il y a un risque de trichinose ou de ténia. Même les végétariens doivent faire attention. Des infections par la douve commune du foie sont possibles après avoir mangé du cresson.

Qu’est-ce que tu as fait?

Vous ne pouvez contracter certaines maladies que par le biais de certaines activités, a déclaré Holst. Si des voyageurs au long cours vous parlent des excursions suivantes, tendez l’oreille :

Y a-t-il eu contact avec des animaux ?

En raison du risque de rage suite à un contact avec des chats ou des singes mordeurs, Holst conseille aux voyageurs au long cours de se faire vacciner.

Y avait-il de nouveaux partenaires sexuels ?

En cas de nouveaux contacts sexuels, des tests pour l’hépatite A, B, C et le VIH doivent être effectués.

Vous suivez un traitement médical ?

Le patient peut déjà être sous surveillance médicale en raison d’une maladie.

Quelles mesures prophylactiques avez-vous prises avant de voyager ?

Pour avancer dans le diagnostic différentiel, il faut aussi se poser des questions sur les mesures prophylactiques. La vaccination contre l’hépatite A offre une protection très efficace contre les infections, tandis que les vaccins contre la typhoïde offrent un niveau de protection beaucoup plus faible.

Tests diagnostiques

Tant qu’il n’y a pas d’anomalies, comme le méningisme ou les souffles cardiaques, d’autres diagnostics comprennent des examens de laboratoire infectiologiques de routine (protéine C-réactive, numération globulaire, etc.), une hémoculture (aérobie, anaérobie), une bandelette urinaire et des tests rapides. pour le paludisme et la dengue.

Pour exclure le paludisme, un frottis sanguin épais doit toujours être effectué le même jour, a déclaré Holst. “Le test rapide est parfois négatif. Mais souvent, on ne détecte le paludisme tertiaire que dans le frottis sanguin épais. Et il faut refaire le diagnostic le lendemain.” Pour cela, il est important de savoir qu’un seul résultat de test n’exclut pas d’emblée le paludisme. En revanche, la détection des anticorps du paludisme est obsolète. Selon le résultat, d’autres tests comprennent des sérologies, des recherches d’antigènes et une réaction en chaîne par polymérase.

Traiter tôt

Un ensemble complet de résultats n’est pas toujours disponible rapidement. Voici la recommandation des experts : “Si vous avez déjà une intuition, alors commencez la thérapie, même sans diagnostic définitif.” Ceci s’applique en particulier aux diagnostics suspectés dans le tableau suivant.

Cet article a été traduit de Coliquio.