La concurrence contractuelle de Medi-Cal pourrait perturber la couverture

Près de 2 millions des résidents les plus pauvres et les plus fragiles sur le plan médical de Californie pourraient devoir changer d’assureur maladie à la suite d’une nouvelle stratégie de l’État visant à améliorer les soins dans son programme Medicaid.

Un tout premier concours de sous-traitance à l’échelle de l’État pour participer au programme, connu sous le nom de Medi-Cal, a obligé les plans commerciaux de soins gérés à soumissionner pour leurs contrats et à rivaliser avec d’autres dans l’espoir de retirer ces contrats. Les contrats seront remaniés pour obliger les assureurs à offrir de nouveaux avantages et à respecter des normes de soins plus strictes.

Le remaniement prévu de longue date des assureurs s’accompagnera probablement de difficultés à court terme. Quatre des assureurs de soins gérés, dont Health Net et Blue Shield de Californie, risquent de perdre des contrats Medi-Cal dans un peu plus d’un an, selon les résultats préliminaires de l’appel d’offres, annoncés fin août. Si les résultats sont confirmés, certains inscrits dans les comtés ruraux d’Alpine et d’El Dorado, ainsi que dans les comtés peuplés de Los Angeles, San Diego, Sacramento et Kern, devront changer de plan de santé – et éventuellement de médecins.

“Je suis toujours sous le choc et j’en suis encore sous le choc”, a déclaré John Sturm, l’un des quelque 325 000 membres du Community Health Group, le plus grand plan Medi-Cal du comté de San Diego, qui pourrait perdre son contrat. « Quels médecins puis-je garder ? Combien de temps me faudra-t-il pour changer de plan ? Existe-t-il des plans d’urgence lorsque, inévitablement, les gens passent entre les mailles du filet ? » s’est demandé Sturm.

Sturm, 54 ans, qui souffre de trois problèmes de santé mentale, en grande partie à cause d’abus sexuels dans l’enfance, a déclaré que trouver un psychologue et un psychiatre en qui il pouvait avoir confiance prenait beaucoup de temps et d’efforts. Il a souligné les perturbations causées par le déploiement du nouveau programme de médicaments sur ordonnance de Medi-Cal cette année, malgré les assurances que tout se passerait bien.

“J’ai des inquiétudes, et je sais que d’autres personnes dans la communauté s’inquiètent de ce qu’on nous dit par rapport à ce que la réalité va être”, a déclaré Sturm.

Sans doute, le plus grand perdant de l’enchère est Health Net, le plus grand assureur commercial de Medi-Cal, qui risque de perdre la moitié de ses inscrits, dont plus d’un million dans le seul comté de Los Angeles. Centene Corp., basée à Saint-Louis, sur laquelle la Californie enquête sur des allégations selon lesquelles elle aurait surfacturé l’État pour des médicaments sur ordonnance, a acheté Health Net en 2016, en partie pour son activité Medicaid, dont LA est le joyau de la couronne.

Mais les sélections du plan de santé de l’État ne sont pas immuables. Les assureurs perdants contestent férocement les résultats dans des appels formels qui se lisent comme des déclarations de guerre à leurs concurrents et à l’État. Certains des perdants appellent essentiellement leurs rivaux gagnants des menteurs.

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Les enjeux sont élevés, avec des contrats en jeu d’une valeur de milliards de dollars par an. Les assureurs qui perdent leurs appels auprès du Département des services de santé de l’État, qui gère Medi-Cal, sont susceptibles de porter leurs plaintes devant les tribunaux. Cela pourrait retarder les décisions finales de plusieurs mois ou années, causant des maux de tête au département, qui souhaite que la couverture des nouveaux contrats commence le 1er janvier 2024.

Les responsables de l’État espèrent passer le reste de cette année et toute l’année 2023 à s’assurer que les plans de santé choisis sont à la hauteur de la tâche, ce qui inclut d’avoir suffisamment de prestataires participants pour minimiser les interruptions de soins.

“L’accès et la continuité des membres sont vraiment nos principales priorités dans le cadre de cette transition, et nous avons des équipes dédiées qui travailleront avec les plans de santé sur la planification de la transition et la planification de la continuité”, a déclaré Michelle Baass, directrice du département, à KHN.

Baass a également noté que les inscrits ont des droits de continuité des soins. “Par exemple, si un membre est actuellement sous les soins d’un médecin au cours des 12 mois précédents, le membre a le droit de continuer à voir ce médecin jusqu’à 12 mois, si certaines conditions sont remplies”, a-t-elle déclaré.

Le processus d’appel d’offres est un effort du ministère pour répondre aux plaintes persistantes selon lesquelles il n’a pas surveillé efficacement les plans de santé inférieurs à la moyenne.

Huit assureurs commerciaux ont soumissionné pour les activités de Medi-Cal dans 21 comtés. Ils devaient soumettre de volumineux documents détaillant tous les aspects de leurs opérations, y compris les performances passées, l’étendue de leurs réseaux de fournisseurs et leur capacité à respecter les termes des nouveaux contrats plus stricts.

Les nouveaux contrats contiennent de nombreuses dispositions destinées à renforcer la qualité, l’équité des soins de santé et la transparence – et à renforcer la responsabilité des sous-traitants auxquels les régimes de santé sous-traitent souvent les soins aux patients. Par exemple, les plans et leurs sous-traitants devront atteindre ou dépasser le 50e centile parmi les plans Medicaid à l’échelle nationale sur une multitude de mesures de soins pédiatriques et maternels – ou faire face à des sanctions financières.

Ils seront également tenus de fournir des services sociaux non médicaux qui traitent des facteurs socio-économiques, tels que l’itinérance et l’insécurité alimentaire, dans le cadre d’une ambitieuse initiative Medi-Cal de 8,7 milliards de dollars sur cinq ans connue sous le nom de CalAIM, qui est déjà en cours.

Les plans Medi-Cal locaux et publics, qui couvrent environ 70% des 12,4 millions de membres Medi-Cal qui sont en soins gérés, n’ont pas participé à l’appel d’offres, bien que leurs performances n’aient pas toujours été excellentes. Kaiser Permanente, qui a négocié cette année un accord controversé avec l’État pour un contrat exclusif Medi-Cal dans 32 comtés, a également été exempté de l’appel d’offres. (KHN n’est pas affilié à Kaiser Permanente.)

Mais tous les assureurs maladie Medi-Cal, y compris KP et les plans locaux, devront s’engager sur les mêmes objectifs et exigences.

Outre Health Net, Blue Shield of California et Community Health Group – qui ont des contrats avec Medi-Cal uniquement dans le comté de San Diego – sont également de grands perdants, tout comme Aetna, qui a perdu des offres dans 10 comtés.

Blue Shield, qui a perdu dans les 13 comtés où il a soumis des offres, a déposé un appel farouchement formulé qui accuse ses rivaux Anthem Blue Cross, Molina et Health Net de ne pas avoir divulgué des centaines de millions de dollars de pénalités à leur encontre. Il a accusé ces trois plans de mauvaises performances “et même de mensonges” et a déclaré qu’ils avaient rempli leurs offres de “gonflement”, que l’État “avait acheté, hameçon, ligne et plomb”, sans “un iota d’analyse indépendante”.

L’appel de Health Net a claqué Molina, qui l’a battu dans les comtés de Los Angeles, Sacramento, Riverside et San Bernardino. L’offre de Molina, a déclaré Health Net, “contient des informations fausses, inexactes et trompeuses”. L’ensemble du processus d’appel d’offres, a-t-il déclaré, était “très défectueux”, entraînant “des attributions de contrats erronées qui compromettent la stabilité de Medi-Cal”.

En particulier, a déclaré Health Net, le ministère des Services de santé “a rouvert de manière inappropriée l’approvisionnement” après la date limite, ce qui a permis à Molina d’apporter des “changements complets” qui ont augmenté son score.

Les régimes de santé contestataires demandent qu’on leur attribue des contrats ou que le processus d’appel d’offres recommence à zéro.

Joseph Garcia, directeur de l’exploitation du groupe de santé communautaire, a déclaré: «Ce serait plus simple pour toutes les personnes concernées s’ils nous ajoutaient simplement. Ils n’ont pas à expulser qui que ce soit.

Le groupe de santé communautaire a recueilli une vague de soutien de la part des dirigeants d’hôpitaux, des groupes de médecins, des cliniques communautaires et des chefs de plusieurs régimes publics Medi-Cal qui ont envoyé une lettre à Baass disant qu’ils étaient “choqués, inquiets et très déçus” par le décision de l’État. Ils ont qualifié Community Health Group de « notre partenaire le plus solide depuis 40 ans », pour qui « l’équité n’est pas un mot à la mode ou une nouvelle priorité », notant que plus de 85 % de son personnel est bilingue et multiculturel.

Community Health Group a noté dans son appel qu’il avait perdu moins d’un point face à Health Net, qui a remporté un contrat à San Diego – “une infime différence qui en soi résultait d’une notation profondément erronée”.

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Garcia a déclaré que si le groupe de santé communautaire perd son appel, il poursuivra “absolument” devant un tribunal d’État. Un agent d’audience nommé par Baass pour examiner les appels a fixé des délais pour recevoir des réponses écrites et des réfutations d’ici le 7 octobre.

Il existe de nombreux précédents de batailles juridiques prolongées dans les appels d’offres pour les contrats Medicaid. En Louisiane, Centene et Aetna ont protesté contre les résultats d’un processus de relance en 2019, qui a conduit l’État à annuler ses récompenses et à relancer les enchères. Les nouveaux résultats ont été annoncés cette année, avec Centene et Aetna parmi les gagnants. Dans le Kentucky, la cour d’appel de l’État a rendu une décision ce mois-ci dans un marché public contesté de Medicaid qui avait eu lieu deux ans plus tôt.

Un autre facteur pourrait retarder le nouveau contrat : la Californie jongle avec plusieurs changements massifs de Medi-Cal en même temps. Parmi eux figurent la mise en œuvre de CalAIM et l’inscription prévue de près de 700 000 immigrants non autorisés âgés de 26 à 49 ans d’ici janvier 2024, en plus de près d’un quart de million d’immigrants non autorisés de 50 ans et plus qui sont devenus éligibles cette année. Et puis il y a le recalcul de l’éligibilité des inscrits, qui aura lieu à la fin de l’urgence de santé publique fédérale liée au covid-19. Cela pourrait pousser 2 à 3 millions de Californiens hors de Medi-Cal.

“Le simple fait de vous entendre énumérer toutes ces choses m’a donné une petite crise de panique”, a déclaré Abigail Coursolle, avocate principale au National Health Law Program. “Ils font beaucoup de travail pour eux-mêmes en peu de temps.”

Mais, a ajouté Coursolle, l’État a “une vision très positive pour améliorer l’accès et améliorer la qualité des services que les gens de Medi-Cal reçoivent, et c’est très important”.

Kaiser Health News est un service national d’information sur la politique de santé. Il s’agit d’un programme éditorial indépendant de la Henry J. Kaiser Family Foundation qui n’est pas affiliée à Kaiser Permanente.