Une nouvelle règle fédérale vise à réduire les charges d’autorisation préalable des régimes d’assurance Medicare Advantage sur les médecins tout en garantissant que les inscrits ont le même accès aux soins nécessaires qu’ils recevraient dans le cadre de l’assurance-maladie traditionnelle rémunérée à l’acte.
Les changements d’autorisation préalable, annoncés cette semaine, font partie de la mise à jour 2024 des Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) des changements de politique pour Medicare Advantage et les plans de pharmacie Part D
Les pratiques commerciales des plans Medicare Advantage ont soulevé des préoccupations importantes ces dernières années. Plus de 28 millions d’Américains étaient inscrits à un plan Medicare Advantage en 2022, soit près de la moitié de tous les inscrits à Medicare, selon la Kaiser Family Foundation.
Medicare verse un montant fixe par inscrit et par an à ces plans de soins gérés privés, contrairement à Medicare traditionnel payant à l’acte. Les plans Medicare Advantage ont été critiqués pour leur marketing agressif, pour avoir surfacturé le gouvernement fédéral pour les soins et pour avoir utilisé une autorisation préalable pour refuser de manière inappropriée les soins nécessaires aux patients.
Environ 13% des demandes d’autorisation préalable refusées par les plans Medicare Advantage respectaient en fait les règles de couverture de Medicare et auraient dû être approuvées, a rapporté l’année dernière le Bureau de l’Inspecteur général du Département américain de la santé et des services sociaux.
La règle nouvellement finalisée exige désormais que les plans Medicare Advantage fassent ce qui suit :
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Veiller à ce qu’une approbation d’autorisation préalable, une fois accordée, reste valide aussi longtemps que médicalement nécessaire pour éviter les interruptions de soins ;
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Procéder à un examen annuel des politiques de gestion de l’utilisation ;
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Veiller à ce que les refus de couverture fondés sur la nécessité médicale soient examinés par des professionnels de la santé possédant l’expertise pertinente avant qu’un refus puisse être émis.
Les groupes de médecins ont bien accueilli les changements.
Dans un communiqué, l’American Medical Association a déclaré qu’une première lecture de la règle suggérait que CMS avait “pris des mesures importantes pour redimensionner le processus d’autorisation préalable”.
La Medical Group Management Association (MGMA) a félicité CMS dans un communiqué pour avoir limité “les perturbations et les retards dangereux dans les soins nécessaires aux patients” résultant des processus fastidieux d’approbation préalable. Avec les nouvelles règles, CMS fournira une plus grande cohérence entre les plans Advantage ainsi que l’assurance-maladie traditionnelle, a déclaré Anders Gilberg, vice-président senior des affaires gouvernementales de la MGMA, dans un communiqué.
Considération par les pairs
La règle finale a déçu les groupes de médecins d’une manière clé. CMS a rejeté les demandes visant à ce que CMS exige que les plans Advantage utilisent des examinateurs de la même spécialité que les médecins traitants pour traiter les différends concernant l’autorisation préalable. CMS a déclaré qu’il s’attend à ce que les plans fassent preuve de jugement pour trouver des examinateurs ayant “une expertise suffisante pour prendre une décision éclairée et justifiable”.
“Dans certains cas, nous nous attendons à ce que les plans utilisent un médecin ou un autre professionnel de la santé de la même spécialité ou sous-spécialité que le médecin traitant”, a déclaré CMS. “Dans d’autres cas, nous nous attendons à ce que les plans utilisent un examinateur ayant une formation spécialisée, une certification ou une expérience clinique dans le domaine de la médecine applicable.”
Medicare Advantage Marketing « semer la confusion »
Avec cette règle finale, CMS a également cherché à protéger les consommateurs contre les “pratiques marketing potentiellement trompeuses” utilisées dans la promotion des plans de médicaments sur ordonnance Medicare Advantage et Part D.
L’agence a déclaré qu’elle avait reçu des plaintes concernant des personnes qui avaient reçu du matériel promotionnel d’apparence officielle pour Medicare qui les dirigeait non pas vers des sources d’information gouvernementales, mais vers les plans Medicare Advantage et Part D ou leurs agents et courtiers.
Les publicités doivent désormais mentionner un nom de plan spécifique et elles ne peuvent pas utiliser le nom Medicare, le logo CMS, la carte Medicare ou d’autres informations gouvernementales de manière trompeuse, a déclaré CMS.
“CMS ne voit aucune valeur ni aucun but dans l’utilisation par une entité non gouvernementale du logo Medicare ou du logo HHS, sauf dans le but exprès de semer la confusion et de se faire passer pour le gouvernement”, a déclaré l’agence.
Kerry Dooley Young est une journaliste indépendante basée à Miami. Suivez-la sur Twitter @kdooleyyoung.
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