Les régulateurs ont précisé comment les organisations de soins gérés par Medicaid doivent payer et déclarer les prestations destinées à combler les lacunes des déterminants sociaux des besoins de santé des consommateurs à faible revenu.
Un nombre croissant de programmes d’État Medicaid et d’assurance maladie pour enfants adoptent une couverture visant à améliorer la santé de la population, à accroître l’accès des patients et à réduire les coûts des soins de santé. Les centres de services Medicare et Medicaid, ainsi que le département de la santé et des services sociaux, ont permis aux programmes Medicaid de l’État d’offrir de la nourriture, un logement, un soutien à long terme et d’autres avantages alternatifs depuis au moins 2016.
Mais la majorité des États passent des contrats avec des assureurs privés pour gérer leurs programmes Medicaid, et les entreprises ont du mal à déclarer le coût des prestations et à rembourser les organisations communautaires. Les agences fédérales espèrent étendre les programmes de soins gérés Medicaid des États et l’utilisation de ces avantages par les compagnies d’assurance maladie en clarifiant les règles de paiement grâce à de nouvelles directives publiées mercredi.
Les directives de CMS permettent aux agences Medicaid de payer pour des services non cliniques tels que le logement, la nutrition et le transport qui réduiraient les coûts de santé en prévenant les événements indésirables pour la santé. Les États doivent déterminer que ces services sont appropriés et constituent un substitut rentable aux soins médicaux. Il exige que ces substituts, connus sous le nom de services en lieu et place de services, soient inscrits dans les contrats de soins gérés et pris en compte lors de la détermination du paiement aux assureurs privés.
Les directives ordonnent aux agences Medicaid de contourner les exclusions légales sur les services que CMS peut payer dans les établissements de santé mentale en utilisant des services en lieu et place de comme moyen de paiement. Il s’agit de l’utilisation la plus courante du mécanisme de remplacement des services, a déclaré l’agence fédérale.
“L’annonce d’aujourd’hui est la prochaine étape dans les efforts de CMS pour utiliser tous les leviers disponibles pour protéger et étendre la couverture de toutes les personnes éligibles alors que nous travaillons avec nos partenaires d’État pour offrir des soins à toute la personne”, a déclaré l’administrateur de CMS, Chiquita Brooks-LaSure, dans un communiqué. Libération.
Medicaid est payé par l’État et les gouvernements fédéraux et les États déterminent quels services sont couverts et comment ils sont administrés. Les États paient généralement aux assureurs une somme fixe pour couvrir toutes les dépenses médicales que chaque membre devrait engager chaque mois, et les assureurs qui gèrent efficacement les soins aux patients peuvent empocher toutes les économies réalisées.
Les directives permettent aux États et aux assureurs privés de Medicaid de dépenser jusqu’à 5 cents de chaque dollar de prime sur les déterminants sociaux des besoins de santé, selon une lettre de l’administrateur adjoint et directeur du CMS, Daniel Tsai, envoyée mercredi aux directeurs de l’État de Medicaid.
Les organisations de soins gérés qui dépensent au moins 1,5 % en avantages alternatifs doivent signaler de manière préventive aux régulateurs fédéraux comment ils ont déterminé que la couverture entraînerait des économies. Les États doivent également signaler aux régulateurs fédéraux comment la couverture a affecté les soins aux patients et les coûts des soins de santé après sa mise en œuvre.
CMS n’approuvera aucune demande d’avantages alternatifs du programme Medicaid qui ne respecte pas ces normes. Les programmes Medicaid de l’État avec des déterminants sociaux existants de la couverture sanitaire doivent se conformer à la réglementation d’ici janvier 2024.
Les conseils interviennent alors que de plus en plus de programmes Medicaid des États cherchent à commencer à payer pour des services qui traitent des déterminants sociaux de la santé des membres. En Californie et en Caroline du Nord, les agences Medicaid ont lancé en 2022 des programmes visant à rembourser des services non médicaux tels que le logement, la nutrition, le transport et le soutien par les pairs pour les bénéficiaires dans le besoin. Dans le cadre de ces arrangements, les plans de soins gérés ont eu du mal à payer les organisations communautaires pour leurs services.
