La variante Omicron justifie-t-elle les doses de rappel ?

Quel est l’objectif principal d’une dose de rappel — pour prévenir une infection symptomatique ou pour prévenir une maladie modérée ou grave et la mort ?

Satyajit Rath : Tout d’abord, permettez-moi de soulever ce que je soupçonne d’être un éléphant dans la salle pendant toute cette discussion. Parlons-nous de l’objectif de la vaccination avec des résultats au niveau communautaire ou parlons-nous des résultats de la vaccination en termes de protection au niveau individuel ? Cela va rester un point lors de toute discussion sur les injections de rappel. La preuve à ce jour est que nous sommes bien plus efficacement protégés contre les maladies graves, l’hospitalisation et la mort en étant complètement vaccinés que contre l’infection et la transmission. On s’attend à ce que les boosters augmentent proportionnellement la protection contre l’infection et la transmission. Cependant, la preuve que les doses de rappel le font est fragmentaire.

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Chandrakant Lahariya : J’aborderais cela d’une manière différente. Nous savons que les boosters sont envisagés à l’échelle mondiale pour un ensemble différent de populations. Et quand on pense à la finalité des rappels, il faut revenir à la finalité du programme de vaccination COVID-19. L’objectif est de réduire les hospitalisations, les maladies graves et les décès. Désormais, cet objectif peut être atteint en administrant une vaccination complète. Ainsi, la dose de rappel n’a pas d’objectif distinct ; il est destiné à remplir l’objectif global du programme de vaccination contre le COVID-19. Nous ne savons vraiment pas si le fait de donner des injections de rappel ajoute une quelconque valeur à l’objectif principal du programme de vaccination.

Que savons-nous de l’efficacité de Covishield et de Covaxin dans la prévention des infections symptomatiques et des maladies graves ? En l’absence de nombreuses études sur l’efficacité des vaccins, sur quelle base sera prise une décision sur les doses de rappel ?

CL : Nous savons qu’il existe des preuves indiquant que même si le niveau d’anticorps diminue au fil du temps, la protection contre les maladies graves et l’hospitalisation reste inchangée. Ainsi, à moins que nous ne modifiions l’objectif du programme de vaccination, qui est de réduire la maladie symptomatique, la nécessité d’un rappel ne sera pas modifiée.

RS : Dans les études d’efficacité réelles, alors que l’on peut débattre sans fin sur la quantité de preuves suffisantes, je n’ai aucune difficulté à accepter que Covaxin et Covishield offrent une mesure significative de protection contre les maladies graves et la mort. Nous n’avons pas de preuves fiables sur [protection against] infection et transmission et maladie bénigne ou asymptomatique. Mais rien de tout cela ne nous prouve comment décider d’une dose de rappel. Car, si on cherche une protection contre l’hospitalisation, on a déjà une campagne de vaccination qui n’est d’abord pas terminée, et là où des vaccins ont été administrés, on s’attend à ce qu’ils soient efficaces. Je ne suis donc pas certain de la base factuelle ou tactique pour discuter de l’inclusion d’une dose de rappel dans une campagne de vaccination.

L’Inde a administré plus de 1,26 milliard de doses et le programme de vaccination dure depuis environ 11 mois. À ce stade, n’aurions-nous pas dû avoir plusieurs études d’efficacité portant sur différents aspects qui auraient dû nous aider à décider des doses de rappel ?

RS: Assurément. Mais même si nous avons des données sur l’efficacité de deux doses de Covishield ou de Covaxin dans la prévention des hospitalisations et des décès, comment cela nous dit-il si les rappels fonctionneront ou non ? Même s’il s’avère que nous n’avons pas de protection raisonnable dans des circonstances réelles contre l’hospitalisation et la mort avec deux doses de vaccin, cela ne nous dit pas automatiquement que le rappel va fonctionner.

CL : Nous devons nous rappeler que l’efficacité du vaccin reste inchangée sur une période de temps contre l’hospitalisation et la mort. Mais le point le plus important au moment de décider d’une dose de rappel est : où est le seuil pour dire qu’une telle protection est suffisante et c’est ce que nous voulons atteindre ? Deuxièmement, comment décidons-nous du niveau d’avantages ou de protection efficace que nous voulons atteindre grâce au rappel ? Enfin, avons-nous des données pour ces vaccins [used in India] ou différents vaccins qui donneront un rappel amélioreront la protection ? Certaines données indiquent qu’un rappel du vaccin Pfizer améliore la protection. Mais nous n’avons pas ce genre de données pour d’autres vaccins. Ainsi, toutes ces études doivent être réalisées, analysées et interprétées en combinaison avec d’autres facteurs. Ce n’est qu’alors qu’une décision pourra être prise.

L’émergence de la variante Omicron rend-elle nécessaire l’administration d’une dose de rappel ?

RS : L’émergence de la nouvelle variante plaide en faveur d’une campagne mondiale de primo-vaccination inclusive pour COVID-19 encore plus convaincante qu’elle ne l’était. Est-ce que cela rend plus convaincant un cas spécifique pour un programme de dose de rappel ? Je ne pense pas, pour toutes les raisons évoquées jusqu’à présent. Tu vas avoir un peu plus de transmission et d’hospitalisation, mais une protection contre ça [hospitalisation] est susceptible d’être plus élevé. Pour les doses de rappel, les preuves de protection sont rares. Ce que fait Omicron, c’est rendre les arguments en faveur d’une vaccination primaire globale et inclusive plus convaincants plutôt que d’augmenter spécifiquement la pression pour planifier des rappels.

CL : Nous savons que la capacité des vaccins disponibles à réduire la transmission est limitée. Nous savons également que sur la base des données disponibles, Omicron provoque principalement des maladies bénignes. Les vaccins actuellement homologués ont un rôle prouvé dans la réduction des maladies graves, des hospitalisations et des décès. Donc, il y a certainement une déconnexion claire qu’en raison d’Omicron, il y aurait un avantage supplémentaire à réduire tout type de maladie. L’accent doit être mis sur l’assurance que tout le monde reçoit un calendrier primaire de vaccination. Il n’y a aucune valeur supplémentaire à administrer un rappel en raison de la variante Omicron.

À votre avis, qui devrait être le premier à recevoir des doses de rappel : les personnes immunodéprimées, les personnes de plus de 60 ans ou celles présentant des comorbidités ?

RS : Nous n’avons vraiment pas de bonnes preuves. Par exemple, il existe des preuves que les doses de rappel augmentent les niveaux d’anticorps. Mais augmentent-ils les niveaux d’anticorps chez les individus spécifiquement immunodéprimés qui n’ont pas bien répondu ou n’ont pas répondu pendant une longue période au calendrier de vaccination primaire ? Nous ne savons pas.

Bien sûr, si nous avions atteint une couverture vaccinale primaire universelle appropriée et si les fournitures de vaccins étaient disponibles et approuvées, ce serait bien d’avoir des rappels disponibles pour les catégories identifiées de personnes particulièrement vulnérables. Mais aucune conditionnalité – la conditionnalité d’approvisionnement, la conditionnalité de réussite de la campagne de primo-vaccination ou la conditionnalité de preuve pour les boosters travaillant dans ces catégories de personnes ne sont remplies.

CL : La nécessité d’un rappel peut être évaluée en fonction du type d’infections infectieux ou du groupe de population sur une période de temps qui signale une maladie plus grave. Ceux-ci varieraient également selon le type de vaccin utilisé. Nous avons donc besoin de données plus granulaires sur l’épidémiologie, la charge de morbidité et les infections émergentes avant d’identifier les groupes d’âge. Cela est également vrai pour les données spécifiques au vaccin — protection, efficacité, efficacité et durée de la protection.

Ensuite, nous devons connaître les performances des doses de rappel. Nous devons savoir que les vaccins fonctionnent lorsque des doses de rappel sont administrées à différents groupes de population. Il n’est pas nécessaire que la protection soit similaire dans chaque tranche d’âge, mais nous devons le savoir. Nous devons savoir quel devrait être le moment optimal après la deuxième dose – six mois, neuf mois ou un an. Et qu’il s’agisse d’une dose de rappel homologue ou hétérologue car la majorité des pays administrent des doses de rappel en utilisant soit un vaccin différent appartenant à la même plateforme, soit des vaccins d’une plateforme différente. Nous devons déterminer si les doses de rappel doivent être constituées de la même quantité de vaccin ou d’une formulation épargnant les doses.

Un autre facteur clé est la durée entre la fin du calendrier de primovaccination et la dose de rappel prévue. Donc, selon cette norme, si vous regardez l’exemple indien, bien sûr, les agents de santé et les agents de première ligne qui ont reçu le vaccin bien avant tout le monde pourraient faire partie de la catégorie des personnes qui devraient recevoir une dose de rappel avant les autres groupes. Aussi, les personnes âgées. Mais les personnes âgées peuvent avoir besoin de beaucoup plus de stimulation.

Je veux aussi apporter le dernier point légèrement connexe qui est pertinent. Il existe une discussion en cours et un consensus plus large selon lequel, bien que les doses de rappel nécessitent plus de réflexion, une dose supplémentaire ou une troisième dose dans le cadre du calendrier de primovaccination prolongé pour les adultes de tout groupe d’âge qui sont immunodéprimés ou qui n’ont pas pu développer l’anticorps immunitaire suffisant après deux coups de calendrier primaire doivent être considérés.

L’accent ne devrait-il pas être mis sur la vaccination primaire de la communauté mondiale, en particulier en Afrique où seul un très faible pourcentage de personnes ont été vaccinées ? L’Inde ne devrait-elle pas se concentrer sur la distribution de vaccins à l’échelle mondiale plutôt que sur l’administration de doses de rappel, en particulier lorsqu’il n’y a aucune preuve de bénéfice ?

CL : Il existe suffisamment de preuves pour dire que la primovaccination prévient les maladies graves, l’hospitalisation et la mort. Cela devrait être l’objectif principal, quelle que soit la partie du monde dans laquelle les gens vivent. Garantir la disponibilité des vaccins dans différentes parties du monde devrait être la priorité de tous les pays. Bien sûr, pendant une pandémie, les pays voudraient d’abord donner la priorité à leur propre population, puis partager les vaccins. Je pense que maintenant l’Inde peut assurer la vaccination primaire de la population adulte et qu’elle dispose de plus de vaccins. Ainsi, la priorité de l’Inde devrait être de relancer l’initiative Vaccine Maitri de manière accélérée et soutenue. Cela devient d’autant plus important que de nouvelles variantes émergent très probablement de milieux où la couverture vaccinale est faible. Même si de nouvelles variantes n’émergent pas de ces milieux, leur impact serait bien pire dans ces milieux. Ainsi, si le monde veut stopper la pandémie, les pays doivent vacciner leurs propres populations mais aussi partager des vaccins avec le reste du monde avant d’envisager des doses de rappel. Et même lorsque des preuves sur les rappels apparaissent, il y a beaucoup plus de preuves sur les avantages de la primo-vaccination et cela souligne l’importance du partage des vaccins. L’Inde devrait absolument partager ses vaccins et c’est le moment.

(Immunologiste Dr Satyajit Rath, anciennement de l’Institut national d’immunologie et Dr Chandrakant Lahariya, médecin épidémiologiste et expert en vaccins.)