Alors que l’intelligence artificielle commence à proliférer dans les soins de santé et attire beaucoup d’attention grâce à des développements récents comme ChatGPT, il devient essentiel que les organisations de prestataires de soins de santé comprennent les risques liés à l’IA et le besoin de surveillance qui en découle.
Thomas F. O’Neil III est directeur général du Berkeley Research Group et auparavant directeur de la conformité de Cigna. Il est un expert des questions de conformité et d’IA.
Nous avons interviewé O’Neil pour aider les gens à comprendre ce qui se passe lorsqu’ils mettent en œuvre des systèmes d’IA qui nécessitent une surveillance.
Q. Comment caractériseriez-vous Les remboursements soutenus par l’IA, et quelles sont les considérations éthiques qui les entourent ? Que doivent savoir les conseils de santé?
UN. Les remboursements basés sur l’IA sont des montants de remboursement activés par un modèle qui exploitent de grands volumes de données pour prédire le paiement attendu. Un exemple pourrait être CMS changeant la méthodologie de rémunération à l’acte de Medicare pour utiliser un algorithme et automatiser sa tarification en fonction des données historiques des réclamations.
CMS pourrait même automatiser la tarification par région, ville, etc., en tenant compte des différences socio-économiques locales. Mais les considérations éthiques qui en découlent sont bien réelles. Ils comprennent le consentement éclairé à l’utilisation des données, la sécurité et la transparence, l’équité et les préjugés algorithmiques et la confidentialité des données.
Séparément, les solutions de réclamations basées sur l’IA peuvent aider à rationaliser le traitement des réclamations et le remboursement en automatisant les tâches répétitives mais critiques pour améliorer la précision et améliorer la qualité du flux de travail. Lorsqu’elle est conçue et déployée correctement, l’IA peut atténuer le risque d’erreurs dans la saisie des informations sur les patients ou dans le traitement des demandes de préautorisation.
L’IA peut également aider à prévoir les refus de réclamation en analysant les tendances passées et en alertant le personnel clé des refus potentiels afin que les réclamations puissent être corrigées avant la facturation. Ceux-ci peuvent être des outils importants dans la boîte à outils du responsable de la conformité, conduisant à la fois à des opérations rationalisées et à des relations améliorées avec les régulateurs gouvernementaux et les agences d’exécution.
“Un conseil d’administration ou un organe directeur est chargé de superviser les initiatives stratégiques et le programme de gestion des risques de l’organisation. Les remboursements soutenus par l’IA et les solutions de réclamations basées sur l’IA chevauchent ces deux dimensions.”
Thomas F.O’Neil III, groupe de recherche de Berkeley
Un conseil ou un organe directeur est chargé de superviser les initiatives stratégiques et le programme de gestion des risques de l’organisation. Les remboursements soutenus par l’IA et les solutions de réclamations basées sur l’IA chevauchent ces deux dimensions.
Pour s’acquitter de leurs obligations fiduciaires, les membres du conseil d’administration doivent être correctement informés et suffisamment éduqués sur le déploiement de l’IA par leur organisation dans le traitement des remboursements ou des réclamations. Des rapports incisifs et un dialogue solide avec l’équipe de direction sont essentiels.
Selon revue de Harvard business, un conseil d’administration devrait retenir les services d’un expert externe en tant que conseiller s’il manque d’expérience dans la supervision ou le déploiement de l’IA. Une meilleure pratique émergente pour les conseils d’administration des soins de santé peut consister à pourvoir au moins un siège du conseil d’administration avec une personne expérimentée dans la supervision des produits de consommation d’IA, que ce soit dans le secteur des soins de santé ou autres.
Q. Quelle est la prochaine étape avec la transparence des prix des hôpitaux et comment les systèmes de santé peuvent-ils rester conformes ? Comment l’informatique de santé peut-elle aider ?
UN. La transparence des prix des hôpitaux est entrée en vigueur le 1er janvier 2021. La réglementation oblige les hôpitaux à rendre publics leurs tarifs standard avec un affichage achetable et convivial d’au moins 300 services médicaux.
De plus, les hôpitaux doivent rendre publics les frais standard avec un fichier complet lisible par machine. Les évaluations CMS des sites Web des hôpitaux en 2021 et 2022 ont révélé que les réglementations récentes, bien qu’efficaces – comme en témoignent les progrès substantiels dans les affichages conviviaux, les fichiers lisibles par machine et la mise en œuvre réussie des deux – peuvent encore être améliorées.
À l’avenir, la transparence des prix des hôpitaux permettra aux patients et à leurs familles de magasiner pour des soins optimaux plus abordables. Les patients et leurs familles peuvent analyser les frais négociés et les prix au comptant réduits pour les mêmes articles et services dans tous les hôpitaux, identifiant ainsi les économies potentielles.
CMS poursuit ses efforts pour s’assurer que les hôpitaux respectent les exigences de transparence en organisant des sessions d’écoute pour apprendre des patients et de leurs familles les moyens les plus efficaces d’afficher des informations, de normaliser la communication des informations sur la transparence des prix et de rendre les fichiers lisibles par machine plus accessibles.
Il ne fait aucun doute que la transparence des prix a généré un nouveau spectre de risques de non-conformité pour les systèmes de santé. Les réglementations sur la transparence des prix contiennent un éventail vertigineux d’exigences très spécifiques que les systèmes de santé doivent afficher au public.
L’informatique de la santé peut contribuer aux efforts des systèmes de santé en matière de transparence des prix en créant une conception logicielle facile à utiliser dans les dossiers de santé électroniques. Un logiciel fiable et efficacement intégré augmentera non seulement le respect des exigences de transparence des prix, mais permettra également aux prestataires et aux participants de trouver les options de traitement les plus rentables.
Q. Vous suggérez que les comités d’audit sont débordés. Quels sont quelques conseils pour rationaliser les processus de conformité dans les soins de santé, en particulier ceux impliquant l’informatique de santé ?
UN. Historiquement, de nombreux conseils de santé ont délégué à leurs comités d’audit la responsabilité principale de superviser les programmes de conformité et d’éthique de l’organisation. En effet, les comités d’audit supervisent généralement le programme de gestion des risques d’entreprise.
Alors que les attentes des parties prenantes sont devenues plus complexes et rigoureuses, et que la charge de travail des comités d’audit est devenue plus exigeante, de nombreux conseils ont décidé de former des comités ou des sous-comités de conformité et d’éthique. Les conseils d’administration du système de santé ont également formé des comités sur la qualité des soins. À mon avis, la surveillance de l’IA est facilitée par ces modèles de gouvernance.
Dans ce contexte, les comités d’audit des conseils d’administration doivent simplement rester informés. Ils doivent recevoir des rapports sophistiqués et incisifs de la haute direction concernant le déploiement de la technologie d’IA dans les processus de conformité et les processus de facturation et de réclamation connexes.
Ils devraient également envisager d’ajouter des opportunités d’apprentissage et de développement pour enrichir la compréhension de leurs administrateurs de l’IA et de la manière dont elle peut être utilisée dans les soins de santé. Comme cette technologie continue de se développer et d’évoluer, la meilleure façon de la surveiller est de la comprendre aussi bien que possible.
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