Le choléra revient avec une vengeance

Ce fut une mauvaise année pour le choléra, le fléau transmis par les matières fécales autrefois décrit comme un faucheur surnaturel brandissant une faux géante. Lorsque l’œuvre d’art ci-dessus, “Le Choléra”, est apparue pour la première fois en 1912, la physiopathologie du choléra était encore un mystère, mais pas sa colère clinique. À ce moment-là, il était de notoriété publique que le choléra pouvait parfois transformer un humain auparavant en bonne santé en un cadavre gris et flétri en quelques heures.

Puis sont venues d’autres découvertes scientifiques sur le bacille du choléra en forme de virgule, porteur de toxines, qui forme des “micro-colonies” dans les cryptes intestinales humaines, où Vibrio cholerae délivre finalement son coup de poing à deux doigts: un ensemble de toxines de sous-unités se fixant aux gangliosides GM1 sur la surface épithéliale des cellules de l’intestin grêle, ce qui, à son tour, permet à une deuxième toxine de sous-unité de reprogrammer ces cellules pour sécréter du sodium et de l’eau.

Cet assaut moléculaire libère le flux parfois massif du choléra qui dépasse de loin la perte de liquide et d’électrolytes déclenchée par tout autre agent pathogène gastro-intestinal. Une doublure argentée? La capacité de réanimer les personnes atteintes de choléra avec des sels de réhydratation orale mélangés à de l’eau propre ou, dans les cas plus graves, avec des perfusions IV. Et, à partir de 2013, le stock de vaccins oraux contre le choléra (VCO) de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a été une aubaine de plus pour les pauvres du monde qui, autrement, pourraient souffrir du choléra. Pourtant, en 2022, le choléra a réapparu à un tel degré qu’il fait maintenant peur, étant donné qu’il existe terriblement peu d’outils et d’infrastructures pour le contenir dans bon nombre de ses bastions traditionnels.

Le fardeau moderne du choléra

Aujourd’hui, selon les experts, le choléra menace toujours plus d’un milliard de personnes dans 69 pays, infectant chaque année 1,3 à 4 millions de personnes et tuant jusqu’à 143 000 personnes. Mais parce qu’il n’est pas facile de distinguer une forme de diarrhée aqueuse d’une autre dans ses repaires largement appauvris, son véritable fardeau est difficile à prouver. Néanmoins, les épidémies nouvellement apparues ou prolongées se distinguent par le coût de “l’égalité des chances” du choléra sur les enfants et les adultes.

En 2022, de telles épidémies se sont produites dans 29 pays contre 23 en 2021 ou la moyenne précédente de 20 épidémies dans les pays par an au cours des 5 dernières années. De plus, selon l’OMS, le taux de létalité mondial en 2022 a grimpé à 1,9 % (2,9 % en Afrique). Les causes profondes et les facteurs contributifs comprennent un manque d’investissement dans l’eau et l’assainissement combiné à des conflits et à des crises humanitaires complexes ; le changement climatique (cyclones au Mozambique et au Malawi, par exemple, ou inondations au Pakistan et sécheresse dans la Corne de l’Afrique) ; des systèmes de santé fragiles et un personnel épuisé par d’autres maladies ; et une pénurie imminente de VCO.

Cela nous amène en Haïti, où après un intervalle sans maladie de 3,5 ans, le choléra a refait surface fin septembre 2022. L’histoire d’Haïti, en particulier, contient des leçons importantes.

Choléra en Haïti : passé et présent

Louise Ivers, MD, est une spécialiste des maladies infectieuses qui est maintenant directrice de la faculté du Global Health Institute de Harvard et directrice exécutive du Center for Global Health du Massachusetts General Hospital. Avant d’assumer ces postes, Ivers a travaillé pendant de nombreuses années pour Partners in Health, une organisation à but non lucratif fondée par feu Paul Farmer, MD, PhD. Son mandat initial était d’étendre les soins de santé communautaires en Haïti pour les personnes vivant avec le VIH et la tuberculose et les enfants malnutris.

Puis, janvier 2010 a apporté un tremblement de terre catastrophique en Haïti suivi 9 mois plus tard par les tout premiers cas de choléra dans le pays, qui ont finalement été liés à une fuite malheureuse d’eaux usées d’un camp népalais de casques bleus de l’ONU. Une vague locale de cas s’est rapidement transformée en une épidémie à l’échelle du pays qui a rendu malades 820 000 personnes et causé près de 10 000 décès. Ivers a supervisé les opérations sur le terrain de Partners in Health et s’est ensuite associé à l’organisation à but non lucratif haïtienne GHESKIO dans un déploiement pionnier de l’OCV. C’était clairement un moment inoubliable.

“Les premiers jours et les premières semaines, nous étions tellement occupés à essayer de prendre soin de milliers de personnes dans nos cliniques, à mettre en place des installations de traitement, à distribuer des produits d’eau, à former des agents de santé communautaires…”, se souvient Ivers dans une interview en 2017. “Les histoires que j’ai entendues étaient humiliantes. Il y avait tellement de souffrance et tellement de peur. Des gens ont perdu des familles entières à cause du choléra dans une vague de maladie qu’eux (et nous) n’avions jamais connue auparavant.”

Cette année, en revanche, lorsque la dernière épidémie d’Haïti a éclaté et s’est propagée rapidement (à la mi-décembre, le choléra avait déjà provoqué des infections suspectes chez près de 15 000 personnes et 291 décès enregistrés), tout le monde, des fonctionnaires du ministère de la Santé aux habitants les plus pauvres d’Haïti, était loin mieux préparé à le combattre. Dans le même temps, cependant, ils ont été entravés par l’incapacité des donateurs mondiaux à tenir leurs promesses antérieures d’améliorer l’eau locale.

En Haïti, 35 % des habitants n’ont actuellement pas accès à l’eau potable et jusqu’à 65 % ont des installations sanitaires inadéquates ou inexistantes ; des endroits où se laver les mains avec du savon et de l’eau potable sont accessibles à moins d’un quart de la population.

“Les gens savent qu’ils doivent se laver les mains et traiter leur eau, mais ils n’ont pas les ressources pour le faire… certains doivent littéralement choisir entre la nourriture et l’école et le savon”, a récemment déclaré Ivers.

Haïti fait également face à “la pire situation socio-politique que j’aie observée en 20 ans dans le pays”, a-t-elle ajouté. “La violence des gangs et l’étau politique ont eu un énorme impact humanitaire.” Les récentes pénuries de carburant ont également entravé la sensibilisation et les déplacements des agents de santé et le pompage de l’eau potable.

Le prochain défi ? Les autorités locales doivent maintenant décider qui recevra des doses rationnées de VCO.

Une question inconfortable

Bien avant le 12 décembre 2022, quand Ivers et moi avons parlé au téléphone et qu’Haïti devait recevoir 1,6 million de doses de VCO, l’OMS était inquiète de l’épuisement rapide de son stock de VCO, ayant déjà distribué les deux tiers des 36 millions de doses de cette année.

L’abandon imminent en 2023 de l’un des deux seuls fournisseurs de VCO à faible coût à utiliser dans les urgences humanitaires ajoute à l’inquiétude de l’OMS. La décision de Shantha Biotechnics, une filiale à 100% de Sanofi, a été annoncée en 2020. À l’heure actuelle, cela laisse le sud-coréen EuBiologics, fabricant d’Euvichol, comme seul fabricant d’OCV.

Alors, voici une question à méditer : maintenant que le choléra est revenu avec une vengeance en 2022, quelle entreprise ou quel consortium s’intensifiera à la lumière du retour sur investissement limité de la production de vaccins exclusivement destinés aux pays désespérément pauvres ?

Quel argument concernant l’investissement dans des vaccins pour lutter contre le choléra pourrait trouver un écho chez les Américains ? J’ai demandé à Ivers. Elle n’a pas mâché ses mots. “Pour moi, c’est toujours l’argument moral. À de très rares exceptions près, le choléra tue les pauvres qui n’ont pas accès aux besoins humains les plus élémentaires d’eau potable, d’assainissement et de nourriture. En 2022, il est tout simplement incompréhensible que nous pourraient être disposés à laisser les gens mourir de déshydratation et de diarrhée parce qu’ils n’ont pas d’eau potable ni d’autres outils de prévention. »

Dans ces mots, j’ai entendu un écho de la vision passionnée du mentor de longue date d’Ivers, Farmer, qui n’a jamais cessé de croire au droit à la santé des plus pauvres parmi les pauvres. C’est peut-être un bon message de fin d’année pour nous tous.

Claire Panosian Dunavan, MD, est professeure de médecine et de maladies infectieuses à la David Geffen School of Medicine de l’UCLA et ancienne présidente de l’American Society of Tropical Medicine and Hygiene. Vous pouvez lire plus de ses écrits dans la colonne “Des parasites et des plaies”.