Les soins étaient ordinaires. Un hôpital de Modesto, en Californie, a soigné un homme de 30 ans pour des douleurs à l’épaule et au dos après un accident de voiture. Il est rentré chez lui en moins de trois heures.
Le projet de loi était extraordinaire. Le Sutter Health Memorial Medical Center a facturé 44 914 $, y compris des frais d’« alerte traumatique » de 8 928 $, facturés pour convoquer les meilleurs spécialistes chirurgicaux de l’hôpital et généralement associés aux patients les plus gravement blessés.
L’affaire, enfouie dans les archives d’un procès de 2017, est un rare exemple de contestation devant un tribunal d’un élément de plus en plus courant dans les hôpitaux américains, selon les consultants en facturation.
Des dizaines de milliers de fois par an, les hôpitaux facturent des frais d’alerte de traumatisme extrêmement coûteux pour des blessures si mineures que le patient n’est jamais admis.
Rien qu’en Floride, où le nombre de centres de traumatologie a explosé, les hôpitaux ont facturé de tels frais plus de 13 000 fois en 2019, même si le patient est rentré chez lui le même jour, selon une analyse KHN des données de l’État fournies par Etienne Pracht, économiste à la Université de Floride du Sud. Ces cas représentaient plus d’un quart de toutes les activations d’équipes de traumatologie de l’État cette année-là et représentaient plus du double du nombre de cas similaires en 2014, selon une base de données de tous les payeurs sur les demandes d’hospitalisation conservée par l’Agence de Floride pour l’administration des soins de santé.
Bien que de fausses alarmes soient à prévoir, des frais aussi fréquents pour peu ou pas de traitement suggèrent que certains hôpitaux voient les alertes autant comme un robinet d’argent qu’un outil d’urgence clinique, affirment les consultants.
“Certains hôpitaux l’utilisent comme source de revenus”, a déclaré Tami Rockholt, infirmière diplômée et consultante en réclamations médicales qui a comparu en tant que témoin expert dans le procès de Sutter Health sur un accident de voiture, dans une interview. « On en profite » et de tels cas sont « bien plus nombreux » qu’il y a quelques années, a-t-elle déclaré.
Les hôpitaux peuvent facturer des frais d’activation des traumatismes lorsqu’une équipe d’élite de médecins et d’infirmières se réunit après qu’une équipe d’ambulances a annoncé qu’elle s’approchait d’un patient ayant besoin de soins de traumatologie. L’idée est que les blessures mettant la vie en danger nécessitent une attention immédiate et que les centres de traumatologie désignés devraient être en mesure de récupérer le coût de la préparation d’une équipe – même si elle ne passe jamais à l’action.
Ces frais, qui peuvent dépasser 50 000 $ par patient, sont facturés en plus de ce que les hôpitaux facturent pour les soins médicaux d’urgence.
“Nous voyons pas mal d’accusations de traumatismes inappropriés – plus qu’il y a cinq ans”, a déclaré Pat Palmer, co-fondateur de Beacon Healthcare Costs Illuminated, qui analyse des milliers de factures pour les assureurs et les patients. Récemment, “nous avons vu des frais d’activation de traumatisme lorsque le patient est entré dans les urgences” et est sorti peu de temps après, a-t-elle déclaré.
La part des cas d’activation de traumatismes en Floride sans admission est passée de 22% en 2012 à 27% l’année dernière, selon les données. Dans un établissement de Floride, le Broward Health Medical Center, il y a eu 1 285 cas d’activation de traumatisme en 2019 sans admission – presque égal au nombre qui a conduit à des admissions.
« Les alertes de traumatisme sont activées par EMS [first responders with emergency medical services], pas les hôpitaux, et nous répondons en conséquence lorsque le SMU active une alerte de traumatisme sur le terrain », a déclaré Jennifer Smith, porte-parole de Broward Health.
La réglementation de la Floride permet aux hôpitaux eux-mêmes de déclarer une « alerte de traumatisme à l’hôpital » pour les « patients non identifiés comme une alerte de traumatisme » sur le terrain, selon les normes publiées par le Florida Department of Health.
Dans certains hôpitaux, peu de patients dont les cas génèrent des alertes traumatiques sont traités et libérés le jour même.
Au Regions Hospital, un centre de traumatologie de niveau I à St. Paul, Minnesota, les patients qui ne sont pas admis après une alerte de l’équipe de traumatologie sont “très rares” – 42 des 828 cas l’année dernière, soit environ 5%, a déclaré le Dr Michael McGonigal, le directeur du centre, qui blogue sur « The Trauma Pro ».
“Si vous facturez des frais d’activation pour toutes ces personnes qui rentrent chez elles, ce sera finalement un signal d’alarme” pour Medicare et les assureurs, a-t-il déclaré.
Dans l’affaire Sutter à Modesto, la patiente a poursuivi un conducteur qui a heurté son véhicule, réclamant des dommages-intérêts au conducteur et à son assureur. Le patient « a l’air bien », a écrit un médecin urgentiste dans les dossiers, qui faisaient partie des preuves du procès. Il a prescrit du Tylenol avec de l’hydrocodone pour la douleur.
“Si quelqu’un ne va pas saigner, ou son cœur ne va pas s’arrêter, ou s’il ne va pas arrêter de respirer dans les 30 prochaines minutes, il n’a probablement pas besoin d’une équipe de traumatologie”, a déclaré Rockholt dans son témoignage.
Comme d’autres hôpitaux californiens désignés comme centre de traumatologie, le Sutter Health Memorial Medical Center suit des « critères désignés par le comté » pour appeler une activation, a déclaré la porte-parole de Sutter, Liz Madison : « L’objectif est de rester en mesure de traiter les cas de traumatisme à tout moment – même dans les événements où un patient est déterminé en assez bonne santé pour être traité et libéré le même jour.
Les centres de traumatologie examinent et révisent régulièrement leurs règles d’activation des équipes de traumatologie, a déclaré le Dr Martin Schreiber, chef de la traumatologie à l’Oregon Health & Science University et président du conseil d’administration de la Trauma Center Association of America, un groupe industriel.
“Je n’ai pas l’impression que les centres de traumatologie utilisent les activations pour gagner de l’argent”, a-t-il déclaré. « Activer des patients inutilement n’est pas considéré comme acceptable dans la communauté des traumatismes. »
Les hôpitaux ont commencé à facturer les frais d’équipe de traumatologie aux assureurs de toutes sortes après que Medicare les a autorisés à partir de 2008 pour les cas dans lesquels les hôpitaux sont informés des blessures graves avant l’arrivée d’un patient. Au lieu de laisser les alertes de l’équipe de traumatologie aux ambulanciers paramédicaux, les hôpitaux appellent souvent eux-mêmes les activations de trauma en fonction des informations du terrain, selon les chirurgiens traumatologues.
Le remboursement des activations traumatiques est compliqué. Les assureurs ne paient pas toujours les frais de traumatologie d’un hôpital. En vertu des règles établies par Medicare et un comité d’assureurs et de prestataires de soins de santé, les services d’urgence doivent donner 30 minutes de soins intensifs après une alerte de traumatisme pour être payés pour l’activation de l’équipe. Pour les patients hospitalisés, les frais de l’équipe de traumatologie sont parfois combinés à d’autres frais, selon les consultants en facturation.
Mais, dans l’ensemble, l’augmentation de la taille et de la fréquence des frais d’activation des équipes de traumatologie, y compris ceux pour les patients non admis, a contribué à transformer les opérations de traumatologie, souvent autrefois une ponction financière, en centres de profit. Ces dernières années, des centaines d’hôpitaux ont demandé la désignation de centre de traumatologie, ce qui est nécessaire pour facturer des frais d’activation de traumatologie.
“Il doit y avoir un consultant qui a parcouru le pays et a dit:” Hé les hôpitaux, pourquoi ne commencez-vous pas à facturer cela, parce que vous le pouvez “”, a déclaré Marc Chapman, fondateur de Chapman Consulting, qui conteste les grosses factures d’hôpital pour l’automobile assureurs et autres payeurs. « Dans bon nombre de ces cas, les patients ne sont jamais admis. »
Le nombre national de centres de traumatologie de niveau I et II, capables de traiter les patients les plus gravement blessés, est passé de 305 en 2008 à 567 l’année dernière, selon l’American College of Surgeons. Des centaines d’autres hôpitaux ont des centres de traumatologie de niveau III ou IV, qui peuvent traiter des blessures moins graves et facturer également l’activation de l’équipe de traumatologie, bien que souvent à des taux inférieurs.
Les chirurgiens urgentistes disent qu’ils marchent sur un chemin étroit entre être trop prudent et activer une équipe inutilement (appelé « surtriage ») et mettre en danger les patients en omettant d’appeler une équipe lorsque les blessures graves ne sont pas évidentes.
Souvent, « nous ne savons pas si les patients sont gravement blessés sur le terrain », a déclaré le Dr Craig Newgard, professeur de médecine d’urgence à l’Oregon Health & Science University. « Les prestataires EMS utilisent les meilleures informations dont ils disposent. »
Trop de patients gravement blessés ne reçoivent toujours pas les soins dont ils ont besoin des centres et des équipes de traumatologie, fait valoir Newgard.
« Nous essayons de faire le plus grand bien pour le plus grand nombre de personnes du point de vue du système, en reconnaissant qu’il est fondamentalement impossible d’obtenir un bon tri à chaque fois », a-t-il déclaré. « Vous allez emmener certains patients dans des centres de traumatologie majeurs qui ne finissent pas vraiment par avoir des blessures graves. Et ça va être un peu plus cher. Mais le compromis optimise la survie.
Chez Oregon Health & Science, 24% des patients traités sous alertes de traumatisme sur 12 mois se terminant ce printemps n’ont pas été admis, a déclaré Schreiber.
“Si ce nombre devient beaucoup plus bas, vous pourriez mettre en danger les patients qui ont besoin d’une activation s’ils ne sont pas activés”, a-t-il déclaré.
D’un autre côté, le nombre croissant de centres de traumatologie et les frais augmentent les coûts des soins de santé. Les charges sont répercutées sur les primes d’assurance plus élevées et les dépenses payées non seulement par les assureurs-maladie, mais aussi par les assureurs automobiles, qui sont souvent les premiers à payer les soins d’une victime d’accident.
Les audits sont rares et le système est souvent conçu pour payer les réclamations avec peu ou pas d’examen, disent les spécialistes de la facturation. Les contestations judiciaires comme celle de l’affaire Sutter sont extrêmement rares.
“La plupart de ces assureurs, en particulier l’assurance automobile, ne regardent pas la facture”, a déclaré Beth Morgan, PDG de Medical Bill Detectives, un cabinet de conseil qui aide les assureurs à contester les frais d’hospitalisation. “Ils le paient automatiquement.”
Et les frais d’activation de traumatisme peuvent également toucher directement les patients.
« Parfois, les compagnies d’assurance ne les paieront pas. Ainsi, les gens pourraient se retrouver coincés avec ce projet de loi », a déclaré Morgan.
Il y a quelques années, le Zuckerberg San Francisco General Hospital a facturé 15 666 $ de frais d’intervention en cas de traumatisme à la famille d’un enfant en bas âge qui était tombé d’un lit d’hôtel. Il allait bien. Le traitement consistait en une bouteille de lait maternisé et une sieste. L’hôpital a renoncé aux frais après que KHN et Vox ont écrit à ce sujet.
La fatigue liée aux alertes de traumatisme peut représenter un coût non financier pour l’équipe de traumatologie elle-même, a déclaré McGonigal.
« Chaque fois que ce téléavertisseur sonne, vous éloignez beaucoup de gens de leur travail pour voir [patients] rentrez chez vous une heure ou deux plus tard », a-t-il déclaré.
«Certains centres de traumatologie rencontrent des problèmes parce qu’ils sont en lambeaux. Et il y a probablement des dépenses inutiles dans toutes les ressources nécessaires pour évaluer et gérer ces patients. »
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