Les lettres d’avertissement réduisent en toute sécurité la prescription d’antipsychotiques dans la démence

La surprescription de lettres d’avertissement a modestement réduit l’utilisation de médicaments antipsychotiques sans répercussion apparente chez les personnes atteintes de démence, a indiqué une analyse secondaire d’un essai randomisé.

Comparés aux médecins de soins primaires (PCP) qui ont reçu des lettres placebo, ceux qui ont reçu trois lettres d’avertissement de surprescription ont réduit de manière significative l’utilisation de la quétiapine (Seroquel) chez leurs patients Medicare vivant dans la communauté et atteints de démence sur une période de 90 jours (différence ajustée de -1,5 jours, IC à 95 % -1,8 à -1,1), Adam Sacarny, PhD, de la Mailman School of Public Health de l’Université Columbia à New York, et ses collègues ont rapporté.

La série de lettres d’avertissement a également réduit de manière significative l’utilisation de la quétiapine chez les patients des maisons de retraite atteints de démence, de 0,7 jour en moyenne sur cette période (IC à 95 % -1,3 à -0,1), a écrit le groupe dans Réseau JAMA ouvert.

Mais à mesure que les prescriptions de quétiapine ont été réduites, les comportements agités ou réactifs – souvent le principal moteur de la prescription d’antipsychotiques aux personnes atteintes de démence – sont restés stables. De plus, il n’y a eu aucun changement dans l’utilisation des moyens de contention. Ce résultat n’a toutefois été mesuré que chez les patients des maisons de retraite.

“Environ un million de personnes âgées atteintes de démence se voient prescrire des antipsychotiques chaque année, mais ces médicaments peuvent causer de nombreux préjudices à ces patients”, a déclaré Sacarny. Page Med aujourd’hui. “Il y a beaucoup d’intérêt pour les interventions qui pourraient réduire en toute sécurité l’utilisation des antipsychotiques dans les soins de la démence.”

L’utilisation non conforme d’antipsychotiques dans la démence est courante, ont noté les chercheurs. Un rapport de 2009 estimait que 75 % des prescriptions de quétiapine peut manquer de fondement clinique, car le médicament est indiqué uniquement pour la schizophrénie, les épisodes maniaques aigus et le traitement d’appoint du trouble dépressif majeur. C’est étiquette porte un avertissement encadré concernant l’augmentation de la mortalité chez les patients âgés atteints de psychose liée à la démence.

On estime qu’un résident de maison de retraite sur sept reçoit un médicament antipsychotique chaque trimestre, ont souligné Sacarny et ses co-auteurs. De plus, un étude de cohorte récente ont associé l’utilisation d’antipsychotiques dans la démence à un plus large éventail d’effets indésirables qu’on ne le pensait auparavant, notamment la pneumonie, les lésions rénales aiguës, la thromboembolie veineuse, les accidents vasculaires cérébraux, les fractures, l’infarctus du myocarde et l’insuffisance cardiaque.

L’objectif de le procès initial était de tester si la surprescription des lettres d’avertissement de Medicare pouvait réduire la prescription d’antipsychotiques et améliorer la qualité des soins chez les adultes âgés et handicapés. L’analyse secondaire s’est concentrée sur les patients atteints de démence.

Les chercheurs ont utilisé les demandes de paiement à l’acte de Medicare, les prescriptions de la partie D, l’évaluation de l’ensemble de données minimum des maisons de retraite et les données d’inscription à Medicare de 2014 à 2018. Dans l’essai initial, 5 055 prescripteurs ont été inclus : 2 528 randomisés dans le groupe témoin et 2 527 dans le groupe témoin. le groupe des lettres d’avertissement. Cela comprenait les plus grands prescripteurs de quétiapine en PCP dans le cadre de Medicare d’origine, représentant environ 5 % de tous les prescripteurs de quétiapine en soins primaires.

Parmi les prescripteurs inclus, 1 885 avaient des patients dans des maisons de retraite, 4 584 avaient des patients vivant dans la communauté et certains avaient des patients dans les deux contextes. Cela équivaut à 84 881 patients vivant dans des maisons de retraite et 261 288 patients résidant dans la communauté. L’âge moyen de référence était d’environ 82 ans et la majorité des patients atteints de démence dans les deux contextes étaient des femmes et de race blanche.

Les PCP qui ont reçu la série de trois lettres ont été informés que leur prescription de quétiapine était en cours d’examen par les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) et qu’elle était « extrêmement élevée » par rapport à leurs pairs au sein de l’État. La lettre ajoutait qu’une prescription élevée de quétiapine pourrait être appropriée mais qu’elle était “préoccupante” en cas d’utilisation médicalement injustifiée. Il a encouragé les médecins à revoir leurs habitudes de prescription et a déclaré qu’ils pouvaient s’attendre à recevoir de futures communications de CMS.

Après la période d’intervention, le nombre moyen de jours de réception de quétiapine pour les adultes vivant dans la communauté était de 9,9 (contre 10,4 jours au départ) dans le groupe témoin et de 8,2 (contre 10,2 jours) dans le groupe de traitement. Ce chiffre était plus élevé chez les patients des maisons de retraite, avec 10,3 jours (à partir de 12 jours) et 10,1 jours (à partir de 12,7 jours) de réception de quétiapine pour les groupes témoin et de traitement, respectivement.

Au départ, les patients des maisons de retraite recevaient une dose moyenne de quétiapine plus élevée (1 356 mg contre 1 225 mg pour les témoins) que les adultes vivant dans la communauté (1 161 mg contre 1 106 mg pour les témoins).

Au départ, 1,5 % des patients atteints de démence en maison de retraite et 1,9 % de l’échantillon vivant dans la communauté se sont vu prescrire de la quétiapine. Plus de 3 % des deux groupes se sont vu prescrire un antipsychotique, mais l’étude n’a pas examiné ces schémas de prescription. Une autre limite était que l’étude mesurait uniquement les médicaments sur ordonnance, et non si la quétiapine était administrée.

Aucun effet indésirable n’a été détecté au cours de la période de 3 mois et l’intervention a été jugée sûre. Les patients de PCP qui ont reçu des lettres d’avertissement n’ont présenté aucun changement dans les indicateurs métaboliques tels que le poids, la glycémie et les profils lipidiques. Il y a eu une réduction très faible mais significative du risque de décès chez les patients atteints de démence résidant dans la communauté (différence ajustée -0,1 %, IC à 95 % -0,3 à 0,0, P.=0,04).

Bien qu’il y ait eu des « signes encourageants concernant l’amélioration de la santé mentale », marqués par de modestes réductions, ces résultats n’ont pas atteint une signification statistique, a déclaré Sacarny.