Les premiers SAVR en tête de l’attente vigilante dans les cas graves d’absence de symptômes AS : AVATAR

Mieux vaut intervenir tôt avec une nouvelle valve chez les patients atteints de sténose aortique sévère (SA) qui sont asymptomatiques, même pendant l’exercice, que d’attendre que la maladie progresse et que les symptômes apparaissent avant d’opérer, suggère un petit essai randomisé qui remet en question les lignes directrices .

Sur les 157 patients de l’essai, tous avec des résultats négatifs aux tests d’effort et une fonction ventriculaire gauche (VG) normale malgré une SA sévère, ceux assignés au remplacement chirurgical précoce de la valve aortique (SAVR), par rapport à l’attente sous surveillance standard, ont montré un meilleur que-50 % de baisse du risque de décès ou d’événements cardiaques indésirables majeurs (MACE) sur 2 à 3 ans. L’avantage semblait dû à une diminution des hospitalisations pour insuffisance cardiaque (IC) et des décès dans le groupe de chirurgie précoce.

Les résultats ” plaident en faveur d’une chirurgie précoce une fois que la sténose aortique devient significative et quel que soit l’état des symptômes “, a déclaré Marko Banovic, MD, PhD, lors de sa présentation aux sessions scientifiques virtuelles 2021 de l’American Heart Association (AHA).

Banovic, de la faculté de médecine de l’Université de Belgrade en Serbie, est co-investigateur principal de l’essai, appelé AVATAR (Remplacement de la valve aortique vs traitement conservateur dans la sténose aortique sévère asymptomatique). Il est également l’auteur principal de la publication de l’étude dans la revue phare de l’AHA, Circulation, programmé pour coïncider avec sa présentation AHA.

“Les résultats d’AVATAR fournissent des preuves supplémentaires pour aider les cliniciens à orienter leur décision lorsqu’ils voient un patient présentant une sténose aortique importante, une fonction ventriculaire gauche normale, un risque chirurgical global faible et sans comorbidités importantes”, a déclaré Banovic. theheart.org | Cardiologie Medscape.

Les directives européennes et nord-américaines privilégient l’attente vigilante pour les patients asymptomatiques présentant une sténose aortique sévère, avec une intervention chirurgicale lors du développement des symptômes ou d’un dysfonctionnement du VG, a observé Victoria Delgado, MD, PhD, Leiden University Medical Center, Pays-Bas, intervenante invitée pour la présentation Banovic.

AVATAR suggère que “la chirurgie précoce chez les patients vraiment asymptomatiques présentant une sténose aortique sévère et une fraction d’éjection préservée semble donner de meilleurs résultats par rapport au traitement conservateur”, a-t-elle déclaré. “Mais je pense que le suivi à long terme des événements potentiels, tels que la durabilité de la valve ou l’endocardite, est toujours nécessaire.”

L’essai présente des points forts par rapport au récent essai RECOVERY, qui a également conclu en faveur d’une SAVR précoce plutôt que d’une attente sous surveillance chez les patients décrits comme asymptomatiques avec une sténose aortique sévère. Delgado et d’autres observateurs, cependant, ont souligné les limites de cet essai, y compris des questions quant à savoir si les patients étaient vraiment asymptomatiques – les tests d’effort n’étaient pas systématiquement effectués.

Dans AVATAR, tous les patients étaient négatifs aux tests d’effort, ce qui les obligeait à atteindre leur fréquence cardiaque maximale estimée, a noté Banovic. Comme lui et ses collègues l’écrivent, l’essai étend la RÉCUPÉRATION “en fournissant des preuves des avantages d’une chirurgie précoce dans un contexte représentatif d’un dilemme dans la prise de décision, chez des patients vraiment asymptomatiques présentant une sténose aortique sévère mais non critique et une fonction VG normale”.

Un rôle pour TAVR ?

Les directives en général « peuvent être très conservatrices et prendre un peu de retard sur les preuves », a déclaré Patricia A. Pellikka, MD, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, qui n’est pas associée à AVATAR. theheart.org | Cardiologie Medscape.

“Je pense que lorsque nous voyons des patients cliniquement, nous pouvons leur dire que s’ils ne présentent pas de symptômes et qu’ils ont une sténose aortique sévère”, a-t-elle déclaré, “qu’ils vont probablement avoir des symptômes dans un laps de temps raisonnablement court. , selon nos bases de données rétrospectives, et qu’une intervention précoce peut donner de meilleurs résultats à long terme.”

Les résultats d’AVATAR, dans lequel le remplacement valvulaire consistait uniquement en un SAVR, “pourraient probablement être extrapolés” au remplacement valvulaire aortique par cathéter (TAVR), a observé Pellikka. “Certes, TAVR est la procédure que les patients demandent. Il est intéressant d’éviter une intervention chirurgicale majeure, et il semble très plausible que TAVR aurait donné des résultats similaires si cela avait été une thérapie dans cet essai.”

Dans la pratique, l’âge et l’état fonctionnel du patient joueraient un rôle important dans la décision d’un remplacement précoce de la valve et de la procédure appropriée, a déclaré Banovic. theheart.org | Cardiologie Medscape. Il est important de noter que les patients de l’essai étaient à faible risque chirurgical et exempts de maladies chroniques majeures ou d’autres problèmes de santé importants ; leur âge moyen était de 67 ans.

“La fragilité et l’âge avancé sont des facteurs de risque connus pour une récupération sous-optimale” après SAVR, a déclaré Banovic lors d’un entretien. Par conséquent, les patients fragiles, qui n’étaient pas nombreux dans AVATAR, pourraient être “plus appropriés pour TAVR que SAVR, sur la base des résultats TAVR-vs-SAVR chez les patients symptomatiques AS”, a-t-il déclaré.

“On pourrait extrapoler l’expérience de l’essai AVATAR à TAVR, ce qui pourrait abaisser la barre des indications TAVR”, mais cela nécessiterait davantage de preuves à l’appui, a déclaré Banovic.

Asymptomatique confirmé

AVATAR, mené dans 9 centres dans 7 pays de l’Union européenne, a assigné au hasard 157 adultes atteints de SA sévère par échocardiographie et une fraction d’éjection VG (FEVG) supérieure à 50 % à une SAVR précoce ou à une prise en charge conservatrice. Ils avaient en moyenne 67 ans et 43 % étaient des femmes.

L’essai a exclu toute personne présentant une dyspnée, une syncope, une présyncope, une angine de poitrine ou un dysfonctionnement du VG et toute personne ayant des antécédents de fibrillation auriculaire ou de maladie cardiaque, rénale ou pulmonaire significative. Le score moyen de la cohorte de la Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality (STS-PROM) était de 1,7 %.

Les 78 patients du groupe de chirurgie précoce « devaient » subir la procédure dans les 8 semaines suivant la randomisation, indique le rapport publié ; le délai médian était de 55 jours. Six d’entre eux n’ont finalement pas été opérés. Il n’y a eu qu’un seul décès périopératoire, pour une mortalité opératoire de 1,4%.

Les 79 patients affectés aux soins conservateurs ont ensuite été référés pour une intervention chirurgicale s’ils développaient des symptômes, si leur FEVG était inférieure à 50 % ou s’ils présentaient un saut de 0,3 m/s de la vitesse maximale du jet aortique lors de l’échocardiographie de suivi. Cela s’est produit avec 25 patients une médiane de 400 jours après la randomisation.

Le taux du critère d’évaluation principal – décès toutes causes confondues, infarctus aigu du myocarde (IM), accident vasculaire cérébral ou hospitalisation non planifiée pour insuffisance cardiaque – était de 16,6 % dans le groupe chirurgie précoce et de 32,9 % pour ceux gérés de manière conservatrice sur une médiane de 32 mois. Le rapport de risque (HR) par analyse en intention de traiter était de 0,46 (IC à 95 % : 0,23 – 0,90 ; P = .02). Le RR pour les décès toutes causes confondues ou les hospitalisations pour IC était de 0,40 (IC à 95 % : 0,19 – 0,84 ; P = .013). Aucune différence dans les critères d’évaluation individuels de décès, de premières hospitalisations pour IC, de complications thromboemboliques ou d’hémorragies majeures n’était significative.

Si le remplacement précoce de la valve aortique est préférable pour les patients comme ceux d’AVATAR, une sorte de dépistage de la sténose aortique sévère jusqu’alors inconnue peut sembler attrayante pour des populations sélectionnées. “L’échocardiographie serait le test de dépistage de la sténose aortique, mais elle est assez chère et n’a donc jamais été préconisée comme test pour dépister tout le monde”, a observé Pellikka.

“Mais les choses changent”, compte tenu des innovations telles que l’échographie au point de service et l’apprentissage automatique, a-t-elle noté. “L’intelligence artificielle progresse dans son application à l’échocardiographie, et il est concevable qu’à l’avenir, il puisse y avoir un type de test abrégé ou de dépistage. Mais je ne pense pas que nous en soyons encore tout à fait là.”

Banovic n’a eu aucun conflit ; les divulgations pour les autres auteurs sont dans le rapport. Delgado divulgue s des frais de pointe d’Edwards Lifesciences, Abbott Vascular, Medtronic, Merck, Novartis et GE Healthcare et des subventions de recherche sans restriction à son institution d’Abbott Vascular, Bayer, Biotronik, Bioventrix, Boston Scientific, Edwards Lifesciences, GE Healthcare, Ionis et Medtronic. Pellikka révèle avoir reçu une subvention de recherche de Ultromics et ayant des relations modestes non spécifiées avec GE Healthcare, Lantheus et OxThera.

Circulation. Publié en ligne le 13 novembre 2021. Résumé

American Heart Association Scientific Sessions 2021. Présenté le 13 novembre 2021. Session LBS.01

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