Des résultats similaires chez les patients atteints de pneumonie associée à la ventilation mécanique (PAV) suggèrent que les antibiotiques sélectionnés par coloration de Gram étaient non inférieurs à ceux basés sur les recommandations et ont également réduit de manière significative l’utilisation d’antibiotiques à large spectre dans cette population de patients.
Les résultats ont été publiés le vendredi 8 avril dans Réseau JAMA ouvert. L’essai randomisé multicentrique, ouvert, de non-infériorité, Gram Stain-Guided Antibiotics Choice for VAP (GRACE-VAP), a été mené pendant 2 ans dans les unités de soins intensifs (USI) d’une douzaine d’hôpitaux de référence tertiaires au Japon, à partir du 1er avril , 2018, jusqu’au 31 mai 2020.
Les auteurs notent dans leur article que les directives de pratique clinique de 2016 pour la PAV publiées par l’Infectious Diseases Society of America (IDSA) et l’American Thoracic Society recommandent des agents antibiotiques actifs contre les médicaments résistants à la méthicilline Staphylococcus aureus (SARM) et Pseudomonas aeruginosa comme traitement empirique. Le respect de ces directives peut conduire à une surutilisation d’agents antibiotiques à large spectre et pourrait être associé à l’émergence accélérée d’organismes résistants aux antimicrobiens, postulent les auteurs.
L’étude visait à répondre à la question : la coloration de Gram peut-elle être utilisée comme une alternative aux directives établies pour orienter l’utilisation des antibiotiques – limitant ainsi l’utilisation d’antibiotiques à large spectre – sans compromettre la sécurité des patients et les résultats cliniques ?
Au total, 206 patients, âgés en moyenne de 69 ans, ont participé à l’étude. Le même nombre de patients a été affecté à chaque bras. Les patients âgés de 15 ans ou plus avec un diagnostic de PAV et un score clinique d’infection pulmonaire modifié de 5 ou plus ont été inclus.
Les enquêteurs ont rapporté que 79 patients (76,7 %) ont répondu aux antibiotiques dans le groupe guidé par la coloration de Gram et 74 (71,8 %) ont répondu dans le groupe basé sur les recommandations (différence de risque : 0,05 ; intervalle de confiance à 95 % [CI]-0,07 à 0,17 ; P < 0,001, pour la non-infériorité).
Il y a eu une diminution de l’utilisation d’agents antipseudomonas en comparant le groupe guidé par la coloration de Gram au groupe basé sur les directives (30,1 % ; IC à 95 %, 21,5 % à 39,9 % ; P < .001). Il y avait également une diminution des agents anti-MRSA dans le groupe guidé par la coloration de Gram par rapport au groupe basé sur les directives (38,8 % ; IC à 95 %, 29,4 % à 48,9 % ; P < .001).
L’incidence cumulée de la mortalité sur 28 jours était de 13,6 % (n = 14) dans le groupe guidé par la coloration de Gram contre 17,5 % (n = 18) dans le groupe basé sur les recommandations. L’escalade des antibiotiques en fonction des résultats de culture a été réalisée chez sept patients (6,8 %) dans le groupe guidé par la coloration de Gram et chez un patient (1,0 %) dans le groupe basé sur les directives. Aucune différence significative dans les bras de l’étude n’a été observée sur d’autres mesures, telles que les jours sans USI, les jours sans ventilateur et les événements indésirables.
Les auteurs ont conclu que leurs résultats soutiennent l’utilisation de la coloration de Gram comme stratégie pour gérer les maladies infectieuses et contenir le développement d’organismes multirésistants aux médicaments (MDRO) dans le cadre des soins intensifs.
« Dans l’essai GRACE-VAP, nous avons utilisé la technique traditionnelle de coloration de Gram dans le cadre de la gestion quotidienne des maladies infectieuses. Nous pensons que les résultats de l’essai sont acceptables et ont le potentiel de changer la stratégie de choix d’antibiotiques dans le monde entier », a déclaré le auteurs ont écrit.
Benjamin D. Galvan MLS (ASCP), CIC, un spécialiste de la prévention des infections avec une formation professionnelle en microbiologie clinique, a noté que la coloration de Gram est plus accessible et nettement moins coûteuse que le test de réaction en chaîne par polymérase rapide que certaines institutions utilisent pour identifier rapidement les MDRO pour aider à adapter thérapie.
Mais l’un des pièges à s’appuyer sur la collecte de coloration de Gram pour guider l’utilisation des antibiotiques est qu’elle dépend de l’opérateur et est soumise à des facteurs extrinsèques, comme l’utilisation antérieure d’antibiotiques, a-t-il souligné.
“Si elle n’est pas collectée, configurée et lue correctement, la coloration de Gram ne sera pas nécessairement fiable”, a déclaré Galvan, également membre du comité national des communications de l’Association des professionnels du contrôle des infections et de l’épidémiologie. Il a ajouté que l’échantillon de l’étude n’était pas représentatif des institutions confrontées à des taux élevés de multirésistance.
“Même à partir de leurs propres résultats, ils regardaient les hôpitaux qui ont un faible taux de multirésistance”, a déclaré Galvan. “Il n’était pas clair si le SARM ou simplement Staphylococcus aureus a été identifié en quantités importantes lors de l’examen, et ils ont reconnu un nombre plus faible que prévu d’isolats de Pseudomonas aeruginosa.”
L’établissement d’un traitement antibiotique à partir des résultats de la collecte de la coloration de Gram peut ne pas être suffisamment complet, a déclaré Galvan.
“D’une manière générale, le baser (l’antibiothérapie) uniquement sur une coloration de Gram ne donne pas une vue d’ensemble”, a déclaré Galvan, notant que les directives de l’IDSA de 2016 appellent à une évaluation de l’état clinique, y compris le risque, de chaque patient. , ainsi que les données disponibles localement sur la résistance aux antibiotiques.
De plus, les directives IDSA fondées sur des preuves sont en place pour aider à résoudre le problème des tendances de la résistance aux antimicrobiens, recommandant déjà d’adapter l’antibiothérapie empirique en fonction des niveaux de résistance dans la population locale, selon Galvan.
Alors que l’étude suggère que cette personnalisation de l’antibiothérapie empirique basée sur la coloration de Gram peut être non inférieure aux directives actuelles dans les établissements de santé avec de faibles taux de MDRO, son utilité peut ne pas convenir dans les hôpitaux qui traitent déjà des taux élevés de MDRO, tels que Pseudomonas aeruginosa et Acinetobacter baumanniiou des cas cliniques graves de VAP, a expliqué Galvan.
Réseau JAMA ouvert. Publié en ligne le 8 avril 2022. Texte intégral
auteur correspondant
Yamakawa a déclaré avoir reçu des subventions d’Asahi Kasei Pharma et des subventions de Nihon Pharmaceutical en dehors du travail soumis. Benjamin Galvan n’a révélé aucune relation financière pertinente.
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