Selon Daniel Ahn, DO, et Tanios Bekaii-Saab, MD, oncologues médicaux à la Mayo Clinic de Phoenix, en Arizona, la radiothérapie continue d’être l’homme étrange dans le cancer du pancréas.
“Alors que la chimiothérapie périopératoire s’est avérée être une stratégie efficace et fait partie intégrante de la gestion du cancer localisé du pancréas, le bénéfice clinique de l’ajout de la radiothérapie” reste “non prouvé”, disent-ils.
Des études pourraient un jour “définir un rôle dans un sous-groupe sélectionné de patients”, mais pour l’instant, “il y a très peu de preuves pour soutenir l’utilisation de la radiothérapie dans l’adénocarcinome non métastatique du pancréas”, écrivent-ils dans un éditorial publié le 14 juillet dans JAMA Oncologie.
L’éditorial accompagne un article qui rapporte les résultats négatifs d’un essai qui a en fait révélé que l’ajout de la radiothérapie à la chimiothérapie néoadjuvante était potentiellement préjudiciable pour les patients atteints de tumeurs borderline résécables.
Résultats “notables” avec mFOLFIRINOX autonome
Il s’agissait de l’essai clinique randomisé de phase 2 A021501 (NCT02839343), mené par des chercheurs dirigés par Matthew Katz, MD, oncologue chirurgical au MD Anderson Cancer Center à Houston, Texas.
Dans cet essai, 70 patients ont été répartis au hasard pour recevoir huit cycles de mFOLFIRINOX néoadjuvant (oxaliplatine, irinotécan, leucovorine et fluorouracile en perfusion), et 56 patients ont été répartis pour recevoir sept cycles de mFOLFIRINOX néoadjuvant suivis d’une radiothérapie corporelle stéréotaxique (33 à 40 Gy en cinq fractions) ou radiothérapie guidée par l’image hypofractionnée (25 Gy en cinq fractions) avant pancréatectomie.
Pour les deux groupes, la chirurgie a été suivie d’une chimiothérapie supplémentaire.
Parmi les 30 premiers patients évaluables inclus dans chaque bras, 17 du groupe chimiothérapie seule (57%) ont ensuite subi une résection R0, contre 10 (33%) qui ont reçu une radiothérapie d’appoint, ce qui a conduit à la fermeture précoce de la radiothérapie bras.
La survie globale à 18 mois parmi les patients évaluables était de 66,7 % dans le groupe chimiothérapie, mais de seulement 47,3 % dans le groupe chimiothérapie plus radiothérapie.
La survie globale médiane était de 29,8 mois avec le mFOLFIRINOX seul – que les investigateurs ont qualifié de “remarquable”, compte tenu des résultats historiques – contre seulement 17,1 mois avec l’ajout de la radiothérapie.
Ces résultats font du mFOLFIRINOX « un schéma thérapeutique néoadjuvant de référence pour le cancer du pancréas borderline résécable », commentent les chercheurs.
Cependant, “nous n’avons pas pu conclure” que l’ajout de la radiothérapie “était efficace”, précisent-ils.
Des études antérieures ont donné des résultats similaires lorsque la radiothérapie vient après la chirurgie.
“Alors que les progrès de la chimiothérapie systémique adjuvante se sont traduits par une amélioration progressive de la survie globale des patients atteints d’un cancer du pancréas réséqué, il n’y a eu aucun avantage clinique mesurable de l’ajout de radiations”, déclarent Ahn et Bekaii-Saab.
Pourtant, la lutte pour trouver des patients susceptibles de bénéficier d’une radiothérapie se poursuit, commentent les éditorialistes.
Certaines études, par exemple, ont trouvé des taux de résection R0 plus élevés pour les patients atteints d’un adénocarcinome canalaire pancréatique localement avancé avec des techniques de radiothérapie modernes, mais “malheureusement”, elles étaient “limitées à des études rétrospectives à un seul établissement dans des centres à volume élevé, limitant ainsi leur interprétabilité et leur applicabilité générales », notent les éditorialistes.
Une analyse de sous-groupe de l’essai PREOPANC a également suggéré un bénéfice potentiel d’une radiothérapie d’appoint plus conventionnelle pour les patients atteints d’une maladie borderline résécable, mais dans cette étude, la monothérapie néoadjuvante à la gemcitabine a été utilisée à la place de la norme actuelle de gemcitabine/capécitabine ou de FOLFIRINOX.
“Les essais cliniques en cours permettront, espérons-le, de mieux comprendre le rôle” de la chimioradiothérapie “dans ces contextes”, disent-ils.
L’essai a été parrainé par l’Institut national du cancer. Katz n’a révélé aucune relation financière pertinente. D’autres enquêteurs et les éditorialistes ont divers liens avec de nombreuses entreprises, notamment AstraZeneca, Boehringer Ingelheim et Celgene.
JAMA Oncol. Publié en ligne le 14 juillet 2022. Résumé, Éditorial
M. Alexander Otto est un assistant médical titulaire d’une maîtrise en sciences médicales et d’un diplôme en journalisme de Newhouse. Il est un journaliste médical primé qui a travaillé pour plusieurs grands organes de presse avant de rejoindre Medscape et est également boursier du MIT Knight Science Journalism. Courriel : [email protected].
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