Mesuré dans un sens, le succès de l’intervention vasculaire périphérique (IVP) dans les artères fémoro-poplitées chez les patients souffrant de claudication intermittente s’est amélioré, car le besoin de répéter l’IVP semble être très faible, et plus faible que ces dernières années, selon une nouvelle analyse. Mais mesuré d’une autre manière, selon les chercheurs, le record de succès de PVI dans maladie artérielle périphérique (MAP) reste entachée d’un risque substantiel d’amputation impliquant le membre traité.
Dans leur analyse, le « risque persistant et non négligeable » d’amputation d’un membre traité chez ces patients ayant subi une IVP fémoro-poplitée était de 4,3 % sur 4 ans. Le taux d’interventions poplitées était significativement plus élevé que celui des IVP limitées à l’artère fémorale superficielle (AFS), respectivement 7,5 % et 3,4 %.
Cependant, le taux de revascularisation répétée du vaisseau cible sur 4 ans était « inférieur aux attentes » à 15,2 % dans l’analyse, qui était basée sur la Données de santé PINK AI base de données couvrant plus de 1100 hôpitaux américains. L’étude a été publié en ligne 10 juillet à JACC : Interventions cardiovasculaires.
Les taux d’amputation pour les membres indexés “nous ont surpris”, a déclaré l’auteur principal S. Elissa Altin, MD, Yale University School of Medicine à New Haven, Connecticut. theheart.org/Medscape Cardiologie. L’augmentation du taux après des procédures limitées à l’artère poplitée, par rapport à l’AFS, “était encore plus préoccupante”, a-t-elle déclaré. “C’est plus élevé que les taux d’amputation d’histoire naturelle acceptés chez les patients atteints de claudication gérée de manière conservatrice.”
Particulièrement préoccupante dans l’étude, convient l’auteur d’un éditorial d’accompagnement“est la découverte d’un risque d’amputation de 1 sur 25 chez les patients atteints de [intermittent claudication] subissant une revascularisation, ce qui souligne que les patients et les médecins doivent s’assurer que les thérapies médicales et de style de vie fondées sur des preuves sont épuisées avant de poursuivre [femoropopliteal] revascularisation. »
Compte tenu de ces problèmes d’amputation “et de la disponibilité de thérapies médicales et de style de vie efficaces”, écrit Debabrata Mukherjee, MD, Texas Tech University Health Sciences Center, El Paso, “la PVI ne devrait être limitée à la PAD stable que pour les personnes souffrant de claudication persistante limitant le mode de vie malgré [guideline-directed medical therapy] et une thérapie par l’exercice structuré.”
Altin et ses collègues ont analysé les données de 19 324 patients atteints de claudication intermittente (âge moyen, 69 % ; 59 % d’hommes) qui ont subi une IVP fémoropoplitée de 2016 à 2020.
L’utilisation de l’athérectomie et des ballonnets à élution médicamenteuse était également répandue pour les artères cibles poplitées et ASF ; cependant, les lésions de l’AFS étaient plus fréquemment traitées avec des stents.
Le taux d’amputation du membre traité sur 4 ans était de 4,3 % ; le taux d’amputation majeure (au-dessus de la cheville) était de 3,2 %.
Le rapport de risque (HR) d’amputation de membre traité multivariable pour les procédures poplitées par rapport à l’AFS était de 2,10 (IC à 95 %, 1,52 – 2,92) pour toute amputation et de 1,98 (IC à 95 %, 1,32 – 2,95) pour une amputation majeure.
Le taux de revascularisation répétée du membre index sur 4 ans était de 16,7 % dans l’ensemble, de 20,1 % pour les patients ayant subi une procédure index dans les segments poplité et AFS, de 19 % après les procédures poplitées uniquement et de 15,4 % après les procédures SFA uniquement (P < .0001), indique le rapport.
Les taux globaux de revascularisation inférieurs aux attentes, selon les auteurs, pourraient refléter des améliorations dans les thérapies endovasculaires pour les lésions fémoropoplitées, telles que les stents à élution médicamenteuse et les progrès de la thérapie médicale.
“De plus, cela peut souligner une différence entre la revascularisation de la lésion cible définie par l’essai par rapport à la revascularisation de la lésion cible cliniquement conduite dans la pratique”, écrivent-ils.
Les taux de revascularisation de l’étude auraient pu être sous-estimés car “[s]Certains des patients de cette étude ont peut-être subi des procédures dans d’autres systèmes hospitaliers ou dans un laboratoire en cabinet pendant la période d’étude », a proposé le cardiologue interventionnel Seyi Bolorunduro MD, MPH, INOVA Heart and Vascular Institute, Falls Church, Virginie.
“Cette étude et d’autres mettent en évidence la nécessité d’être prudent quant à l’offre de PVI aux patients souffrant de claudication intermittente”, a déclaré Bolorunduro, qui n’était pas lié à l’étude actuelle. D’autre part, a-t-il ajouté, données d’essais randomisés montrent “que la thérapie combinée avec PVI suivie d’exercices supervisés entraîne une plus grande amélioration des distances de marche et des scores de qualité de vie, par rapport à l’exercice supervisé seul, à 1 an.”
Le PVI fémoro-poplité “est un outil important pour les patients souffrant de claudication résiduelle, vraiment limitant le mode de vie, après des traitements médicaux épuisants, un arrêt complet du tabac et des programmes d’exercices structurés”, a déclaré Altin. Les études futures, a-t-elle ajouté, devraient examiner de manière prospective les patients souffrant de claudication qui ont subi une prise en charge invasive précoce ou retardée.
Dans son éditorial, Mukherjee dit que pour les patients atteints de PAD et de claudication, un inhibiteur de PCSK9 peut être recommandé si cholestérol LDL reste à 70 mg/dL ou plus et les symptômes persistent après un régime de modification du mode de vie, d’exercice, de traitement antiplaquettaire, de statines à haute intensité et d’autres traitements médicaux conformes aux directives. Il suggère également d’envisager un anticoagulant oral direct avant de recourir à une revascularisation endovasculaire ou chirurgicale.
“Nous devons optimiser la modification des facteurs de risque, la thérapie médicale et l’exercice, et ne réserver le PVI qu’aux patients souffrant de claudication intermittente sévère limitant le mode de vie qui ont essayé et échoué à tout le reste”, a convenu Bolorunduro dans une interview. “J’éduque mes patients sur [the amputation] risque et faites-leur savoir que le PVI n’est pas une panacée.”
Altin n’a révélé aucune relation pertinente ; les divulgations pour les autres auteurs sont dans le rapport. Mukherjee et Bolorunduro n’ont pas de divulgations pertinentes.
JACC Cardiovasc Interv. Publié en ligne le 10 juillet 2023. Texte intégral, Éditorial
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