Revascularisation complète immédiate non inférieure à la procédure échelonnée

NOUVELLE-ORLÉANS – La revascularisation complète immédiate était non inférieure à la revascularisation complète par étapes chez les patients qui présentaient un syndrome coronarien aigu (SCA) et une maladie multivasculaire, selon les résultats de l’essai BIOVASC.

Dans l’étude prospective ouverte, le résultat primaire composite est survenu chez 7,6 % des 764 patients du groupe de revascularisation complète immédiate et chez 9,4 % des 761 patients du groupe de revascularisation par étapes (P=0,0011 pour la non-infériorité; P= 0,166 pour la supériorité), a rapporté Roberto Diletti, MD, PhD, du centre médical Erasmus à Rotterdam, aux Pays-Bas, lors de la réunion annuelle de l’American College of Cardiology (ACC).

Le résultat principal composite a été défini comme « la mortalité toutes causes confondues, l’infarctus du myocarde (IM), toute revascularisation non planifiée induite par l’ischémie ou les événements cérébrovasculaires à 1 an après la procédure d’index », ont expliqué Diletti et ses collègues dans le Lancette, où les résultats ont été publiés simultanément.

“Nous montrons qu’à 1 an de suivi, la revascularisation complète immédiate n’est pas inférieure à la revascularisation complète étagée pour le critère principal de l’étude… De plus, le traitement complet immédiat a rassuré les patients sur le fait qu’ils ne subiraient pas une deuxième crise cardiaque en attendant leur deuxième procédure », a déclaré Diletti à l’ACC.

Le groupe de Diletti a également signalé qu’il n’y avait pas de différence dans la mortalité toutes causes confondues entre les groupes de revascularisation complète immédiate et par étapes (1,9 % contre 1,2 %, risque relatif 1,56, IC à 95 % 0,68-3,61, P=0,30), et un IM est survenu chez 1,9 % contre 4,5 %, respectivement (HR 0,41, IC à 95 % 0,22-0,76, P=0,0045). Les IM de ce dernier groupe “n’étaient pas des événements liés à la procédure mais spontanés”, ont-ils ajouté.

Davantage de revascularisations non planifiées liées à l’ischémie ont été effectuées dans le groupe de revascularisation complète par étapes par rapport au groupe de revascularisation complète immédiate (6,7 % contre 4,2 %, HR 0,61, IC à 95 % 0,39-0,95, P = 0,030), selon Diletti et ses collègues.

Il a expliqué qu’il existe une controverse quant à savoir si les interventionnistes doivent utiliser l’angioplastie et les stents pour attaquer les lésions responsables de la crise cardiaque aiguë ou de l’angor instable, puis faire revenir le patient à une date ultérieure pour terminer la pose d’un stent sur d’autres lésions coronariennes dangereuses définies par imagerie. , ou la stratégie complète immédiate consistant à stenter toutes les lésions appropriées, y compris la lésion coupable, dans le traitement initial.

David Moliterno, MD, de UK Healthcare à Lexington, Kentucky, a déclaré MedPage aujourd’hui que le titre du film “Everything Everywhere All at Once”, nominé aux Oscars, s’appliquait à la stratégie de revascularisation complète immédiate, notant que, à quelques exceptions près, “vous pouvez tout réparer d’un coup”.

Moliterno, qui est JACC : Interventions cardiovasculaires rédacteur en chef, a déclaré que l’un des problèmes de la revascularisation par étapes est qu’il est possible de mal identifier les lésions coupables, de réparer une artère qui ne cause pas le SCA, puis de renvoyer les patients chez eux sans avoir abordé le problème aigu.

“Avec une revascularisation complète immédiate, vous réparez tout, y compris la lésion coupable”, a-t-il déclaré.

Détails de l’étude

BIOVASC (2018-2021) a été réalisée dans 29 hôpitaux en Europe chez des patients atteints d’IM avec élévation du segment ST ou de SCA sans élévation du segment ST et de maladie coronarienne multivasculaire, décrite comme « deux artères coronaires ou plus d’un diamètre de 2,5 mm ou plus et ≥ 70 % de sténose sur la base d’une estimation visuelle ou d’un test de physiologie coronarienne positif.” Le participant devait également avoir une “lésion coupable clairement identifiable”, selon les chercheurs.

Parmi tous les participants, l’âge médian était d’environ 65 ans et la majorité étaient des hommes avec un IMC d’environ 27 ans, tandis que près de la moitié n’avaient jamais fumé et environ un tiers avaient des antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire. Environ 5 % souffraient d’insuffisance rénale.

Les procédures d’essai étaient:

• Revascularisation complète immédiate : intervention coronarienne percutanée (ICP) de la lésion coupable en premier, suivie d’autres lésions non coupables qui ont été signalées comme cliniquement significatives par l’opérateur lors de la procédure d’index
• Revascularisation complète par étapes : ICP de la lésion coupable uniquement pendant la procédure d’index et ICP de toutes les lésions non coupables étiquetées cliniquement significatives par l’opérateur dans les 6 semaines suivant la procédure d’index

“La non-infériorité de la revascularisation complète immédiate à échelonnée était considérée comme atteinte si la limite supérieure de l’IC à 95 % du rapport de risque… pour le résultat principal ne dépassait pas 1,39”, ont écrit les chercheurs.

Ils ont rapporté que la survenue d’hémorragie majeure (BARC 3 ou 5) à 1 an après la procédure index était similaire à 1,6 % (n = 764) dans le groupe de revascularisation complète immédiate contre 0,9 % (n = 761) dans le groupe de revascularisation complète par étapes. groupe (HR 1,73, IC à 95 % 0,68-4,39, P=0,25).

Les limites de l’essai comprenaient le nombre plus élevé d’hommes dans l’étude et la population de patients à prédominance blanche. En outre, l’évaluation fonctionnelle et d’imagerie n’était pas utilisée très souvent, ce qui “reflétait la pratique clinique européenne contemporaine. En théorie, une adoption plus importante de l’imagerie invasive et des tests de physiologie coronarienne aurait pu fournir une identification plus complète et précise des lésions coupables”, selon les chercheurs.

autres considérations

Moliterno, qui n’a pas participé à l’essai, a souligné que parmi les patients de l’étude atteints d’insuffisance rénale, il y avait des indices que la stratégie complète immédiate était moins favorable, surtout s’il y avait des doses plus élevées d’agents de contraste nécessaires pendant les procédures d’imagerie et de stenting. . Mais il a également noté que l’approche par étapes utilisait plus d’agents de contraste et impliquait une exposition aux radiations plus élevée.

Moliterno a cité une autre considération pratique en ce qui concerne la revascularisation complète immédiate : “Le médecin peut avoir déjà effectué quatre ou cinq de ces procédures et il est fatigué, ou le patient arrive à minuit et les employés du laboratoire veulent rentrer chez eux”, a-t-il déclaré. Chez BIOVASC, environ 28 % de toutes les procédures ont eu lieu en dehors des heures de travail. Le chercheur a noté qu’une analyse de sous-groupe des “heures de bureau… par rapport aux heures creuses… n’a pas identifié d’interactions significatives pour l’effet d’une revascularisation complète immédiate ou par étapes sur le résultat principal”.

Moliterno a déclaré que les résultats de BIOVASC “ont renforcé la [revascularization] Horaire; que cela peut être fait en même temps. Ce qui est impressionnant, c’est que la plupart de ces personnes ont une crise cardiaque, et nous sommes toujours en mesure d’effectuer ces procédures, et la mortalité est très faible.”

Gregg Stone, MD, de la Icahn School of Medicine du Mount Sinai à New York, a déclaré MedPage aujourd’hui que la pratique courante aux États-Unis consiste à effectuer une revascularisation complète immédiate chez les patients souffrant d’angine de poitrine instable et d’IDM sans élévation du segment ST, mais pas nécessairement chez ceux présentant un IDM avec élévation du segment ST. Les découvertes de BIOVASC peuvent conduire un patient avec une soi-disant “grosse crise cardiaque” à une revascularisation complète immédiate, a déclaré Stone, qui n’a pas participé à l’essai.