Signaler ou ne pas signaler les soupçons de maltraitance médicale envers les enfants ?

Le procès dit « Take Care of Maya » s’est terminé le mois dernier avec un 261 millions de dollars verdict de dommages-intérêts compensatoires et punitifs pour la famille Kowalski. Le jury a déclaré le Johns Hopkins All Children’s Hospital of Florida responsable de plusieurs réclamations, y compris la mort injustifiée de Beata Kowalski par suicide, la détresse émotionnelle, l’emprisonnement abusif et les coups et blessures. En partie, les Kowalski ont allégué que l’hôpital avait signalé de manière inappropriée que Maya Kowalski, la fille de Beata, avait été victime de mauvais traitements médicaux envers les enfants (MCA) et que Beata était l’auteur du syndrome de Munchausen par procuration.

Contexte de l’affaire

En 2015, Maya Kowalski, 10 ans, a vécu symptômes mystérieux. Sa mère, Beata, une infirmière, a parcouru Internet à la recherche de réponses et a finalement trouvé un médecin de Floride qui a diagnostiqué à Maya un syndrome douloureux régional complexe (SDRC) et a commencé à la traiter avec de la kétamine. À un moment donné, les Kowalski se sont même rendus au Mexique pour que Maya puisse subir un programme expérimental de 5 jours. coma induit par la kétamine. L’année suivante, le personnel de l’hôpital All Children’s, où elle a été emmenée après une rechute soudaine des symptômes, a commencé à se méfier du MCA perpétré par Beata. L’hôpital a alors contacté les services de protection de l’enfance du comté.

Un pédiatre spécialisé dans la maltraitance des enfants a interrogé Maya et sa famille et, après une enquête approfondie, a déposé un rapport avec le diagnostic de Munchausen par procuration. Le tribunal a ordonné que Maya soit hébergée à l’hôpital et Beata n’a été autorisée à parler à Maya par téléphone que sous la supervision du personnel. Beata a fait part de sa détresse face à la séparation d’avec Maya et pensait également que l’état de Maya ne s’améliorait pas pendant son séjour à l’hôpital parce qu’ils ne traitaient pas le SDRC. Après 87 jours d’hospitalisation, l’avocat des Kowalski a demandé au tribunal d’autoriser Maya et Beata à s’embrasser, mais cette demande a été rejetée. Béata s’est effondré au tribunal et peu de temps après, il s’est suicidé.

L’affaire Maya Kowalski a attiré l’attention du public et des professionnels, alimentée en partie par le documentaire Netflix et le grand prix du jury décerné aux Kowalski. L’affaire a suscité des réactions émotionnelles en ligne et dans les médias. Certains pensaient que cette affaire constituait une invasion scandaleuse et une violation des droits parentaux. D’autres ont fermement soutenu le personnel hospitalier, soulignant que les professionnels de la santé ont le devoir légal et éthique de signaler leurs soupçons de maltraitance sur enfants.

La complexité de l’évaluation de la maltraitance médicale des enfants

MCA implique la simulation délibérée de symptômes médicaux chez un enfant, ce qui conduit à des interventions médicales inappropriées et potentiellement dangereuses (administrées par des médecins pour ce qu’ils croyaient être le bénéfice de l’enfant). Dans le syndrome de Munchausen par procuration (également connu sous le nom de trouble factice imposé à autrui), le soignant simule les symptômes de la maladie chez l’enfant afin d’attirer lui-même l’attention. Dans 95 % des cas par procuration de Munchausen, cela soignant est la mère de l’enfant et, dans 45 % des cas, la personne qui s’en occupe est elle-même un professionnel de santé.

Munchausen par procuration et MCA sont des termes qui ont tendance à être utilisés de manière interchangeable. Cependant, ce qui est le plus critique, c’est le préjudice causé à l’enfant et la compréhension qu’un parent peut avoir diverses raisons d’adopter un comportement aussi dangereux. Croire que la mère doit pouvoir être diagnostiquée avec la maladie de Munchausen par procuration pour que la MCA existe pourrait conduire aux deux faux positifs (lorsque le personnel hospitalier soupçonne des problèmes de santé mentale) et faux négatifs (lorsque le personnel a du mal à croire que la mère puisse faire du mal à son enfant pour des raisons peu recommandables). Les idées mêmes du MCA et de Munchausen par procuration vont à l’encontre de notre image de mère attentionnée et aimante. Pourtant, même si le MCA est rare, les médecins doivent en tenir compte lors du diagnostic différentiel.

Une grande partie de l’affaire Maya Kowalski était centrée sur le signalement par l’hôpital de ses soupçons de maltraitance sur enfants et sur les actions qui en ont résulté, dont beaucoup ont été ordonnées par le tribunal. Déclaration obligatoire lois ont évolué dans les années 1960 et sont désormais présents dans tous les États.

Tout comme pour les autres types de maltraitance envers les enfants, les médecins doivent signaler toute suspicion ou croyance raisonnable de maltraitance médicale envers les enfants. Pourtant, la façon dont les médecins conceptualisent ces « soupçons ou croyances raisonnables » montre grande variation en pratique, et la définition exacte ou le seuil des « soupçons raisonnables » reste insaisissable. Il s’agit d’un seuil quelque peu subjectif qui peut présenter un dilemme dans les cas « proches de l’appel », par exemple lorsqu’un enfant présente des diagnostics, des symptômes ou des modèles de comportement inhabituels. Il ne fait aucun doute que les philosophies, les expériences et la formation individuelles d’un médecin jouent un rôle dans sa décision de déclarer ou non un rapport, tout comme les politiques institutionnelles.

Les États accordent l’immunité aux signalements de maltraitance d’enfants faits de bonne foi, mais les médecins peuvent être réticents à signaler leurs préoccupations. “Bonne foi” signifie que le journaliste est guidé par des directives professionnelles morales, éthiques et médicales. La norme de « soupçon raisonnable » plutôt que la certitude absolue qu’un abus a eu lieu afin de faire un rapport à la protection de l’enfance signifie qu’il existe un risque de faux positifs dans des reportages qui devraient ensuite se révéler négatifs lors des enquêtes. Autrement dit, le grand sensibilité L’existence d’un niveau de preuve inférieur dans les rapports signifie qu’en tant que société, nous sommes plus susceptibles de saisir tous les cas d’enfants qui ont été maltraités, et que les enquêtes peuvent alors contribuer à résoudre les problèmes. spécificité. Ceci est essentiel pour la sécurité des enfants, car des études menées auprès d’adultes indiquent que seuls un dixième des cas de maltraitance d’enfants sont détectés dans les taux officiels.

L’impact potentiel de l’affaire Kowalski sur le journalisme

Cette affaire aggravera probablement les inquiétudes des médecins quant au signalement de maltraitance envers les enfants, même si cela est fait de « bonne foi ». Mais ce cas rappelle l’importance du diagnostic différentiel, de la consultation éthique et de la gestion de nos propres préjugés et contre-transferts dans des cas médicaux complexes. Il souligne l’importance d’examiner à plusieurs reprises le diagnostic, l’évaluation et le plan tout au long du traitement, et d’éviter de s’ancrer dans les impressions initiales ou les réactions contre-transférentielles. De plus, les médecins ne devraient pas hésiter à demander un deuxième ou un troisième avis dans les cas complexes.

Aujourd’hui, les pédiatres qui consultent sur des cas de maltraitance d’enfants considèrent bien plus que la simple imitation de la maltraitance des enfants. ostéogenèse imparfaite que beaucoup d’entre nous ont mémorisé pour les examens du conseil il y a des années. Les syndromes génétiques rares et les problèmes médicaux abondent, qui peuvent être confondus avec la maltraitance des enfants.

Les soupçons appropriés et le diagnostic différentiel de tout type de maltraitance envers les enfants doivent être considérés séparément de la détermination santé mentale des parents problèmes; par exemple, le diagnostic d’abus sexuel chez un enfant ne nécessite pas que le parent agresseur soit diagnostiqué comme pédophilie. Les parents exigeants ou « difficiles » ne représentent peut-être pas un agresseur mais un soignant frustré, effrayé et impuissant qui cherche des réponses diagnostiques et de l’aide. Les professionnels de la santé sont dans une impasse dans ces cas, car ils s’efforcent d’établir des relations avec les parents et de retenir leur jugement tout en considérant le potentiel de maltraitance des enfants et en l’excluant.

En fin de compte, ce verdict nous rappelle à tous l’importance d’un diagnostic minutieux, d’une consultation collaborative, d’une attention à tous les points de vue, d’une attention au consensus, de réunions de famille comme séances d’information et d’une documentation appropriée.

Susan Hatters Friedman, MD, est professeur Phillip Resnick de psychiatrie légale à la Case Western Reserve University à Cleveland, Ohio, où elle est également professeur de psychiatrie, de biologie de la reproduction, de pédiatrie et de droit (adj). Jacqueline Landess, MD, JD, est directeur de la formation de la bourse de psychiatrie légale du Medical College of Wisconsin et professeur adjoint à l’Université du Wisconsin.