Une patiente atteinte d’un cancer du sein développe des palpitations cardiaques et une dyspnée

Qu’est-ce qui a poussé cette jeune femme d’une vingtaine d’années à développer des palpitations cardiaques et un essoufflement ? C’est ce dont Xuhong Geng, MD, du quatrième hôpital de l’Université médicale du Hebei en Chine, et ses collègues avaient besoin de déterminer quand le patient s’est présenté le lendemain de l’apparition de ces symptômes, ont-ils rapporté dans JAMA médecine interne.

Fait important, la patiente avait un cancer du sein et avait subi une mastectomie totale du sein droit, suivie de cinq cycles de bithérapie anti-HER2 avec du trastuzumab (Herceptin) et du pertuzumab (Perjeta).

Le patient n’avait aucun antécédent de maladie cardiovasculaire, ni d’antécédents familiaux de mort subite ou de syndromes d’arythmie héréditaire. Les cliniciens avaient demandé un ECG et une échocardiographie avant de mettre la patiente sous traitement anti-HER2 ; les résultats étaient normaux.

Lorsque la patiente s’est présentée aux urgences, sa fréquence cardiaque était de 209/min, sa tension artérielle était de 90/60 mm Hg, sa fréquence respiratoire était de 31/min et sa saturation en oxygène était de 92 % à l’air ambiant.

Le niveau de troponine I était de 0,017 ng/mL (plage de référence <0,034 ng/mL), N–Le niveau du fragment terminal du peptide natriurétique cérébral prohormone (NT-proBNP) était de 3 600 ng/L (plage de référence < 125 ng/L) et les niveaux d'électrolytes sériques étaient normaux.

Les résultats d’un échocardiogramme transthoracique ont montré que la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) du patient était légèrement réduite, à 46 %. Geng et son équipe ont décrit les résultats de l’ECG effectué lors de sa présentation au service des urgences comme “une tachycardie complexe QRS régulière, relativement étroite et large à un rythme de 177/min, avec une durée QRS de 132 millisecondes, un bloc de branche droit atypique (RBBB) et déviation supérieure de l’axe gauche.”

Initialement, les cliniciens soupçonnaient que le patient avait une tachycardie supraventriculaire avec RBBB et une aberration du bloc fasciculaire antérieur gauche. Cependant, lors d’une évaluation plus approfondie des dérivations II et V1, ils ont noté une dissociation auriculo-ventriculaire et des battements de fusion, qui étaient compatibles avec un diagnostic de tachycardie ventriculaire fasciculaire postérieure gauche (LPF-VT).

À la lumière de l’instabilité hémodynamique du patient, les cliniciens ont fourni une cardioversion électrique directe, qui a résolu le LPF-VT.

Les tachycardies ventriculaires fasciculaires (FVT) peuvent se développer chez les personnes dont le cœur est structurellement normal ou anormal, ont expliqué Geng et ses collègues. Lorsqu’elle survient chez des patients dont le cœur est structurellement normal, on parle de TVR idiopathique. Des TVR ont également été notées dans le cadre d’une cardiopathie ischémique ou d’une intoxication à la digoxine.

Dans le cas de ce patient, ni les facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels ni l’exposition à la digoxine n’étaient en cause. L’élévation observée du taux de NT-proBNP et la diminution de la FEVG qui se sont développées après cinq cycles de trastuzumab et de pertuzumab ont suggéré que le dysfonctionnement cardiaque était lié à l’utilisation par la patiente d’une double thérapie anti-HER2, qui a été associée à un effet arythmogène.

Les cliniciens ont interrompu le traitement par le trastuzumab et le pertuzumab et ont fourni un traitement pour l’insuffisance cardiaque conformément aux recommandations des lignes directrices. En 2 semaines, le taux de NT-proBNP de la patiente était tombé à 116,0 ng/L et sa FEVG était revenue à 59 %.

Un ECG de suivi a montré que son rythme sinusal était revenu à la normale. L’équipe a conseillé à la patiente de subir des tests électrophysiologiques, mais elle a refusé. Elle n’a pas eu d’autres événements TVR pendant le reste de son séjour à l’hôpital ou pendant les 2 années de suivi. Son cancer du sein a été traité avec du pyrotinib.

Discussion

Décrite pour la première fois il y a environ 50 ans, la FVT est une forme relativement rare de TV d’étiologie mal comprise, ont déclaré les auteurs. Les mécanismes proposés pour la FVT idiopathique “impliquent une base de macro-réentrée… avec le circuit de réentrée impliquant une zone de conduction lente avec une sensibilité au vérapamil”, ont-ils écrit ; ainsi, il est également appelé TV gauche idiopathique sensible au vérapamil. Dans le cadre d’une cardiopathie ischémique, la TVR survient en raison d’une automatisation anormale, tandis qu’une activité déclenchée a été impliquée dans la TVR associée à la toxicité de la digoxine.

“En raison de l’implication du système fasciculaire, les TVR sont généralement étroites (110-140 millisecondes de durée QRS)”, ont-ils écrit à propos des trois types de TVR décrits dans la littérature.

LP-FVT survient le plus souvent, représentant 90 % des cas. Parmi les deux autres types, la TVR antérieure gauche représente 10 % des cas, et la TVR septale supérieure gauche est encore moins fréquente, représentant moins de 1 % des cas. Étant donné que la FVT postérieure gauche se présente comme une tachycardie complexe large avec une RBBB et un schéma supérieur de l’axe gauche, elle “peut être facilement diagnostiquée à tort comme une tachycardie supraventriculaire avec RBBB et bloc fasciculaire antérieur gauche, en particulier dans les contextes sans dissociation auriculo-ventriculaire, capture ou battements de fusion “, ont noté Geng et ses collègues.

Un nouveau modèle de prédiction a été proposé pour différencier le LPF-VT de la tachycardie supraventriculaire avec RBBB et bloc fasciculaire antérieur gauche.

Un diagnostic de LPF-VT doit être envisagé si au moins trois des critères suivants sont remplis :

• QRS positif dans aVR
• QRS de 140 ms ou moins
• Un rapport R/S de 1 ou moins en V6
• Un pattern RBBB atypique en V1

Compte tenu de sa capacité à mieux inhiber la voie de signalisation HER2, bithérapie anti-HER2 “représente une option de traitement prometteuse” pour les cancers du sein HER2-positifs, ont déclaré les auteurs. Malheureusement, son utilisation est souvent limitée par son potentiel cardiotoxicitéont-ils ajouté.

En plus des effets indésirables documentés sur la fonction cardiaque, la thérapie anti-HER2 – en particulier le trastuzumab – a également un effet arythmogène. Étant donné que la voie HER2 fait partie intégrante de l’activité antioxydante, de la préservation de l’intégrité myofibrillaire et de la résistance au stress cardiaque, cibler HER2 “pourrait conduire à une accumulation d’espèces réactives de l’oxygène”, ont noté Geng et son équipe.

“L’augmentation des espèces réactives de l’oxygène peut entraîner un dysfonctionnement de l’homéostasie ionique intracellulaire et un fonctionnement anormal des canaux ioniques du myocarde, ce qui pourrait induire une rentrée, une activité déclenchée et une automatisme, provoquant ainsi différents types d’arythmies, telles que la FVT”, ont-ils expliqué. De plus, la thérapie anti-HER2 a été impliquée dans le développement d’autres arythmies, y compris la fibrillation auriculaire, la maladie du sinus et la TV non soutenue. La cardiotoxicité liée au traitement anti-HER2 se caractérise par un taux élevé de réversibilité après l’arrêt du traitement, comme cela a été noté chez cette patiente.

Les auteurs ont déclaré que les cliniciens devraient être conscients des effets cardiaques potentiels du traitement anti-HER2 et ont souligné l’importance d’ajouter une surveillance ECG de routine à l’échocardiographie chez les patients recevant du trastuzumab ou une double thérapie anti-HER2.