Une plus grande variabilité à court terme de la pression artérielle systolique après une hémorragie intracérébrale (ICH) est associée à un risque accru d’invalidité à long terme, suggère une nouvelle recherche.
Une analyse groupée d’essais contrôlés randomisés a indiqué que chaque augmentation de 10 mmHg de l’écart type de la variabilité de la pression artérielle systolique était associée à une augmentation de 18 % de la probabilité d’une déficience fonctionnelle à 90 jours. L’association était plus forte chez les patients subissant des traitements hypotenseurs intensifs.
“Nos résultats soutiennent une baisse prudente et soutenue de la pression artérielle tôt après une ICH aiguë, en particulier chez les patients qui reçoivent une baisse précoce de la pression artérielle intensive conformément aux nouvelles directives de l’European Stroke Organization et à plusieurs autres directives internationales”, auteur de l’étude Tom Moullaali, PhD, honoraire maître de conférences clinique à l’Université d’Édimbourg au Royaume-Uni, a déclaré Nouvelles médicales de Medscape.
Les résultats ont été présentés lors de la Conférence européenne de l’organisation des accidents vasculaires cérébraux (ESOC) 2021, qui s’est tenue en ligne.
Méta-analyse des essais BASC
L’ICH comporte un risque élevé de mortalité et la plupart des patients qui survivent développent une incapacité durable, notent les enquêteurs.
Dans une précédente revue systématique et méta-analyse, les chercheurs ont trouvé une association entre une variabilité plus élevée de la pression artérielle systolique et un mauvais résultat fonctionnel après une ICH aiguë. Chaque augmentation de 10 mmHg de l’écart type (SD) de la pression artérielle systolique était associée à une augmentation d’environ 40 % des risques de mauvais fonctionnement à 90 jours.
Cette analyse avait cependant des limites. “Plusieurs études incluses n’ont pas ajusté la confusion de la pression artérielle moyenne pendant le traitement”, a déclaré Moullaali. “Aucun n’a exploré l’hétérogénéité de l’association en fonction des caractéristiques des interventions d’abaissement de la pression artérielle que les patients ont reçues.”
Pour réexaminer cette question, les chercheurs ont regroupé les données des participants à des essais contrôlés randomisés qui ont été inclus dans la Blood Pressure in Acute Stroke Collaboration (BASC). Cette dernière initiative vise à identifier la meilleure méthode de gestion de la pression artérielle après un AVC aigu.
Pour cette analyse, les chercheurs ont défini la variabilité de la pression artérielle systolique à court terme comme l’écart-type des mesures de la pression artérielle systolique des heures 1 à 24 après la randomisation. Le critère de jugement principal de l’analyse était la fonction, définie comme la distribution des scores sur l’échelle de Rankin modifiée (mRS), 90 à 180 jours après la randomisation.
Les enquêteurs ont utilisé une approche en une étape pour leur méta-analyse et ont ajusté les données pour des covariables prédéfinies, d’autres mesures sommaires du contrôle de la pression artérielle systolique et un essai. Ils ont également examiné l’effet d’interaction de l’agent hypotenseur et de la stratégie d’abaissement de la tension artérielle.
“Nouvelle information”
Les chercheurs ont identifié 6221 patients, et les données minimales nécessaires pour les analyses ajustées étaient disponibles pour 5463 (88%) de ce groupe. Le délai médian de randomisation était de 4 heures après l’AVC.
Ils ont observé une association linéaire entre la variabilité de la pression artérielle systolique à court terme pendant 24 heures après la randomisation et le résultat fonctionnel. Pour chaque augmentation de 10 mmHg de l’écart-type de la pression artérielle systolique, l’odds ratio (OR) ajusté d’un changement défavorable des scores mRS ordinaux était de 1,18 (P <.001).
De plus, les enquêteurs ont trouvé des interactions significatives (P < 0,001) pour les agents hypotenseurs couramment utilisés, y compris les alpha- et bêta-bloquants adrénergiques (OR, 1,30), les inhibiteurs calciques (OR, 1,51), le sulfate de magnésium (OR, 1,05) et le nitrate (OR, 1,05 ).
Ils ont également observé des interactions significatives (P < 0,001) pour la stratégie d'abaissement de la tension artérielle basée sur un objectif titré (OR, 1,32) et pour la stratégie d'abaissement de la tension artérielle basée sur la classe fixe (OR, 1,04).
L’ensemble de données des chercheurs comprenait des patients de 16 essais contrôlés randomisés de haute qualité dans le BASC. “Cela a permis un ajustement important pour les facteurs de confusion pertinents”, a déclaré Moullaali. “Nous avons également pu explorer l’hétérogénéité de l’association en fonction du délai de traitement, de l’agent, de la stratégie et du degré d’abaissement de la pression artérielle. Par conséquent, nos résultats fournissent de nouvelles informations aux cliniciens.”
« L’heure des nouvelles stratégies »
“Les schémas de pression artérielle au cours des 24 premières heures après l’ICH peuvent s’avérer importants dans notre quête pour retarder la taille aiguë de l’ICH et améliorer les résultats fonctionnels et autres associés à l’ICH”, a déclaré Philip B. Gorelick, MD, MPH, professeur adjoint de vasculaire neurologie et soins neurocritiques à la Northwestern University Feinberg School of Medicine à Chicago, qui a commenté les résultats de Nouvelles médicales de Medscape.
Les résultats actuels montrent que les classes de médicaments telles que les bloqueurs des récepteurs adrénergiques alpha et bêta et les bloqueurs des canaux calciques peuvent avoir une influence négative sur les résultats fonctionnels à long terme, a déclaré Gorelick.
“Il est intéressant de noter qu’il a été proposé qu’une augmentation du tonus sympathique puisse être présente dans un certain nombre de lits vasculaires systémiques importants en cas d’ICH aiguë et, par conséquent, que les alpha et bêta-bloquants pourraient être bénéfiques”, a-t-il ajouté. “Ainsi, il peut être important de comprendre l’état des lits vasculaires clés par rapport au tonus sympathique.”
Bien que les données des essais cliniques montrent que l’abaissement de la pression artérielle systolique est généralement sans danger chez les patients atteints d’HIC aiguë, les principaux essais n’ont pas trouvé de bénéfice de ce traitement sur leurs principaux critères de jugement. “Ainsi, il est temps pour de nouvelles stratégies, et ces données fournissent des indications pour une nouvelle direction en ce qui concerne le modèle de pression artérielle, la variabilité de la pression artérielle systolique”, a déclaré Gorelick.
Jusqu’à ce que de nouvelles données soient disponibles, il est conseillé aux cliniciens de suivre les conseils d’experts standard disponibles sur l’abaissement de la pression artérielle dans l’HIC aiguë, a-t-il ajouté. “Cependant, il peut être raisonnable d’envisager des stratégies de pratique pour réduire la variabilité de la pression artérielle systolique, ce qui peut être tenté par l’utilisation de certains agents abaissant la pression artérielle en perfusion continue plutôt que par l’utilisation d’agents de dosage de bolus intermittents dans la phase précoce de l’HIC aiguë.”
L’étude a été financée par une bourse de formation en recherche clinique de la British Heart Foundation. Moullaali n’a révélé aucune relation financière pertinente. Gorelick siège à un comité de surveillance des données pour un essai clinique du LCZ 696, un agent hypotenseur, dans l’insuffisance cardiaque.
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