lignes directrices cliniques

SAN FRANCISCO – L’adhésion aux directives de diagnostic et de traitement pour l’hypogonadisme masculin est assez faible, avec des différences significatives entre les médecins spécialistes, a révélé une nouvelle étude.

L’utilisation hors AMME de la thérapie de remplacement de la testostérone (TRT) a augmenté ces dernières années, correspondant à l’avènement de la publicité directe aux consommateurs (DTC) pour TRT et l’émergence de cliniques «basses», Petra Pederson, MD, PhD, résident en chef en médecine interne à Scripps Clinic / Green Hospital, San Diego, à la Endo 2025: la réunion annuelle de la Société endocrinienne.

«Cela a conduit à notre hypothèse que [DTC] La publicité en présence de cliniques en ligne crée des attentes de patients qui rendent les cliniciens difficiles à pratiquer des soins fondés sur des preuves et des lignes directrices », a-t-elle déclaré.

Pederson et ses collègues ont mené une étude en deux parties sur l’adhésion aux directives de prescription de TRT dans leur établissement. La première partie impliquait une revue de graphique rétrospective de 269 hommes prescrits du TRT du 1er janvier 2019 au 30 juin 2023, examinant l’adhésion à la Société endocrinienne 2018 lignes directrices de pratique clinique (CPG).

Sur les 269 prescriptions de TRT, 67,3% provenaient de prestataires de soins primaires (54% de médecine interne et 13% de médecine familiale) et 32,7% de spécialistes (25% d’urologie et 8% d’endocrinologie). La majorité des patients (72,1%) sont restés en traitement pendant au moins 1 an, avec une durée moyenne de traitement de 25 mois.

Les critères d’adhésion ont été définis comme:

1. Confirmation du diagnostic de l’hypogonadisme avec deux niveaux totaux de testostérone totale de testostérone totale faible (<264 ng / dL).
2. Détermination de l’étiologie de l’hypogonadisme en mesurant l’hormone lutéinisante (LH) et l’hormone stimulante des follicules (FSH) avec un suivi approprié en laboratoire ou en imagerie basé sur les résultats.
3. Surveillance thérapeutique sur le traitement avec des niveaux totaux de testostérone dessinés à 3 à 6 mois et 12 mois.
4. Surveillance de la sécurité sur le traitement, avec hématocrite au départ et à 3 à 6 mois, avec réduction de la dose si nécessaire et l’arrêt si> 54%.

Dans l’ensemble, la proportion de cliniciens, de soins primaires et de spécialistes combinés qui ont suivi les quatre critères n’était que de 5,9%. La différence entre les soins primaires (3,3%) et les spécialistes (11,4%) était statistiquement significative (P = .009).

Selon les critères individuels, 17,8% dans l’ensemble n’avaient pas de faible niveau de testostérone avant le traitement, 21% parmi le groupe de soins primaires contre 10,2% pour les spécialistes. Cette différence était également significative (P = .023).

La mesure totale de la testostérone de suivi à 3 à 6 mois a été effectuée pour seulement 50% dans l’ensemble, 44,1% par soins primaires et 62,5% par les spécialistes. Les tests d’hématocrite à 3 à 6 mois ont été mesurés à 54% au total, 48,0% par les soins primaires et 65,3% par des spécialistes. Les deux différences de spécialité étaient à nouveau significatives (P = 0,01 et P = 0,06, respectivement).

Entre les deux spécialités, les endocrinologues étaient plus susceptibles que les urologues de suivre les quatre critères, 23,8% contre 7,5%, respectivement (P = 0,054), et étaient beaucoup plus susceptibles d’avoir du LH et de la FSH dessinés (85,7% contre 16,4% pour LH; P <0,001).

“Nous postulons que ces différences frappantes entre l’endocrinologie et l’urologie pourraient être liées au fait que les urologues voyaient plus de patients qui présentent un dysfonctionnement sexuel par rapport aux endocrinologues, et peut-être qu’ils ont plus de pression à prescrire”, a déclaré Pederson.

Barrières: publicité DTC, désinformation, test d’attention

La deuxième partie de l’étude concernait une enquête à laquelle 51 fournisseurs de Scripps ont répondu. Parmi ceux-ci, 74% étaient des soins primaires (41% de médecine interne et 33% de médecine familiale), 18% d’endocrinologues et 8% d’urologues. Les 51 ont déclaré avoir vu un ou plusieurs patients au cours des 6 derniers mois qui ont demandé le TRT.

Les spécialistes étaient beaucoup plus susceptibles de signaler être à l’aise avec les lignes directrices que les prestataires de soins primaires et de prescrire le TRT plus souvent. Au total, 74,5% dans l’ensemble, a estimé que la publicité DTC et les «cliniques» de la testostérone étaient des problèmes de santé publique importants. Une majorité similaire (76,5%) a estimé qu’il y avait un besoin d’outils plus éducatifs.

Les obstacles à la fourniture de soins basés sur les lignes directrices identifiés par les prestataires comprenaient une désinformation par le biais de la publicité ou des médias sociaux, des cliniques «T» à but lucratif à but lucratif qui contredisent les directives fondées sur des preuves, l’insatisfaction des patients lorsque les lignes directrices ne s’alignent pas sur leurs attentes, les symptômes vagues et subjectifs et testent l’inexactitude et la variabilité. «Nous prévoyons de résoudre ce problème dans notre établissement avec une initiative d’amélioration de la qualité», a déclaré Pederson.

Elle a reconnu que les directives de l’American Urological Association utilisent une faible coupure de testostérone <300 ng / dL, «afin que nous puissions sous-estimer l'adhésion des lignes directrices avec nos critères.» Et elle a noté qu'un petit nombre de prestataires de soins primaires représentaient un nombre disproportionné des ordonnances dans leur échantillon, ce qui pourrait limiter la généralisation.

En réponse à une question du public sur les raisons pour lesquelles l’adhésion des lignes directrices était si faible, même parmi les spécialistes, Pederson a répondu: «Je pense qu’ils éprouvent certains des mêmes défis que les PCP connaissent, ce qui est la pression de leurs patients, et peut-être aussi des problèmes liés aux tests et à la précision.

Des améliorations sont en cours, l’éducation des patients est essentielle

Interrogé de commenter, l’auteur principal du CPG de la Société endocrinienne Shalinder Bhasin, MB, professeur de médecine à la Harvard Medical School et directeur du programme de recherche en santé masculine: vieillissement et métabolisme à Brigham and Women’s Hospital, Boston, a dit Actualités médicales Medscape que ces résultats s’alignent avec ceux de une étude Son groupe a mené il y a une décennie dans la Veterans Administration (VA), mais que l’AV a depuis mis en œuvre des améliorations à l’échelle du système. “Je pense que ça s’est bien amélioré. Dans la VA, c’était très faible, et cela s’est considérablement amélioré parce qu’à la VA, il y a maintenant une politique. De plus, les tests se sont améliorés.”

Bhasin a également souligné que la prescription de la testostérone a fluctué au fil du temps, L’effondrement en 2013 après Un avis de la FDA sur le risque cardiovasculaire mais augmenter à nouveau vers 2017 après Traversage Résultats montrant la sécurité cardiovasculaire.

L’augmentation ultérieure a été plus lente, mais, Bhasin a noté: «Les ventes de testostérone augmentent, et en même temps, de nombreux hommes présentant une carence en testostérone restent non diagnostiqués, il est donc à la fois sur utilisation et sous-utilisation.»

A également demandé à commenter, le modérateur de session Ismat Shafiq, MD, de l’Université de Rochester, Rochester, New York, a dit Actualités médicales Medscape Que les patients auront généralement une faible testostérone totale en raison du surpoids ou de l’obésité et / ou de l’apnée du sommeil, mais auront une testostérone gratuite normale. «Si tel est le cas, nous pouvons correctement éduquer nos patients et travailler sur la gestion de leurs problèmes de poids et de sommeil. Cela peut inverser l’hypogonadisme et les faire se sentir mieux, plutôt que de leur donner de la testostérone.»

Et s’ils ont à la fois une testostérone totale et libre, la cause pourrait être quelque chose de réversible, comme un prolactinome ou un macroadénome hypophysaire. “Si nous vérifions le niveau de la prolactine et que nous les traitons, l’hypogonadisme se résoudre. L’hypothyroïdie primaire, si elle est traitée, peut résoudre l’hypogonadisme”, a déclaré Shafiq. «Le diagnostic de diagnostic de manière appropriée peut identifier les causes qui peuvent être traitables et qui peuvent améliorer leur qualité de vie et améliorer également leur niveau de testostérone, plutôt que de sauter pour leur donner de la testostérone.»

Elle a également noté que de nombreux patients croient à tort que plus de testostérone est meilleure. «Nous devons les éduquer. D’après mon expérience, la plupart des patients écoutent et comprennent parce que personne ne veut prendre des médicaments supplémentaires tout le temps, à moins qu’il ne soit vraiment nécessaire pour qu’ils améliorent leur qualité de vie.»

Pederson et Shafiq ont déclaré n’avoir aucune divulgation. Bhasin a déclaré avoir reçu un soutien de subventions de recherche d’AbbVie et Metro International Biotech pour la recherche initiée par les chercheurs, avec les subventions gérées par Brigham and Women’s Hospital. Il a été consultant auprès de Besins et Versanis et a un intérêt sur les actions pour Xyone Therapeutics.

Miriam E. Tucker est une journaliste indépendante basée dans la région de Washington, DC. Elle contribue régulièrement à Medscape Medical News, avec d’autres travaux apparaissant dans le Washington Post, le blog des tirs – et Diatribe. Elle est sur x @miriamettucker et bluesky @ miameTucker.bsky.social.