Les prestataires de soins à domicile devront adapter leur stratégie pour 2026 face à une nouvelle réglementation de Medicare qui recalibre les méthodes de remboursement et modifie l’évaluation des patients. Ces changements, qui incluent une légère baisse globale des taux et une révision des seuils d’évaluation, pourraient avoir un impact significatif sur les revenus des établissements.
Les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) ont annoncé un ajustement des 432 pondérations des groupes de cas PDGM (Patient-Driven Payment Model) et des seuils d’ajustement des paiements à faible utilisation (LUPA), en se basant sur les données d’utilisation de 2024. Ce rééquilibrage vise à récompenser la précision du codage des patients les plus gravement atteints, selon une analyse de WellSky, une entreprise technologique spécialisée dans les soins de santé.
Cindy Campbell, directrice principale des services consultatifs chez WellSky, souligne l’importance pour les prestataires de comprendre la composition de leur clientèle et de s’adapter aux différents groupes PDGM. « Il sera essentiel pour les prestataires de déterminer la pondération de leur clientèle et la manière de travailler avec différents groupes PDGM », explique-t-elle.
Certaines catégories de cas verront leur pondération augmenter, tandis que d’autres la verront diminuer. Par exemple, une période de 30 jours caractérisée par une forte acuité, une comorbidité précoce, une situation communautaire, un haut niveau de fonctionnalité et une complexité croisée pourrait bénéficier d’une augmentation du poids du groupe de cas, et donc d’un remboursement plus élevé. À l’inverse, une période de 30 jours de faible acuité, classée comme tardive, institutionnelle, peu fonctionnelle et sans comorbidité, pourrait subir une diminution du poids de son groupe de cas, entraînant une réduction du paiement.
Les changements s’étendent également aux seuils LUPA. Bien que l’ajustement soit minime – une seule visite supplémentaire dans certains cas – il nécessite une attention particulière de la part des prestataires. « Ce changement signifie que les prestataires doivent faire particulièrement attention à effectuer des évaluations complètes tous les 60 jours », précise Campbell.
Elle illustre ce point avec un exemple : « Si vous aviez des groupes spécifiques de patients, par exemple des patients cardiopulmonaires ou orthopédiques, en 2025, ces seuils LUPA pouvaient être de quatre visites. Ces groupes ont peut-être été augmentés à cinq. D’autres groupes… peuvent avoir été réduits d’une visite à une. »
Campbell met en garde contre la tentation de négliger les évaluations régulières, même pour les patients de longue durée. « Pour d’autres patients, comme les patients de longue durée recevant un cathéter de Foley une fois par mois, il peut être tentant de penser que rien ne doit changer. Mais la réévaluation et la réitération du plan de soins garantissent que les travailleurs sont conscients des changements survenus dans le corps du patient au fil du temps, ce qui peut avoir une incidence sur la nécessité d’une intervention supplémentaire. »
À l’avenir, l’arrivée de nouvelles technologies, telles que l’intelligence artificielle générative et l’écoute ambiante, pourrait automatiser et améliorer la qualité des évaluations, et ainsi guider les ajustements de paiement liés à une faible utilisation.
La nouvelle réglementation modifie également les exigences relatives aux rencontres en face à face, autorisant désormais des médecins autres que le praticien certificateur ou le médecin traitant à effectuer ces rencontres. L’objectif est de garantir que le professionnel de santé qui réalise l’évaluation dispose d’informations de première main sur l’état clinique actuel du patient.
Enfin, l’enquête sur les soins de santé à domicile (HHCAHPS) auprès des consommateurs et des systèmes de santé sera révisée à partir d’avril 2026. CMS a ajouté trois nouvelles questions portant sur l’aide apportée au patient pour prendre soin de sa santé, l’information fournie à la famille et aux amis, et le sentiment de considération du patient envers le personnel soignant. Le nombre de questions sur les médicaments a été réduit à deux, et certaines questions non utilisées dans les rapports publics ont été supprimées. Des mesures composites ont été modifiées et remplacées par de nouvelles mesures autonomes.
L’évaluation de la vaccination contre le COVID-19 a été supprimée, bien que les prestataires doivent continuer à remplir l’élément OASIS jusqu’au 1er avril. Quatre déterminants sociaux de la santé ont également été retirés des éléments d’évaluation.
Campbell tempère toutefois ces changements : « Alors que CMS s’efforce d’aligner différents éléments de données et de les doter en personnel, ils savent qu’ils sont très importants pour les résultats relatifs et les dépenses du programme ; cependant, ils savent aussi qu’à l’heure actuelle, nous en collectons trop, ils devront donc les aligner. Nous ne serions pas surpris de les voir intégrés dans les années à venir et revenir. »