Comment les personnes immunodéprimées sans protection vaccinale solide font face au COVID

George Franklin a reçu une greffe de rein il y a 46 ans. Aujourd’hui âgé de 67 ans, il fait partie des receveurs de greffe de rein ayant vécu le plus longtemps. Mais pendant la pandémie, il n’a pas été en mesure de se livrer à de nombreuses activités qu’il aime normalement – ​​le bowling, la natation ou simplement rendre visite à des amis et des voisins. Comme la plupart des greffés, Franklin, qui vit dans l’ouest du Maryland, doit prendre des médicaments pour supprimer son système immunitaire et empêcher son corps de rejeter l’organe du donneur. En mars, il a reçu le vaccin Johnson & Johnson COVID – le premier qu’il a pu recevoir – mais il n’a pas développé de niveaux détectables d’anticorps.

De nombreuses personnes vaccinées ont simplement continué leur vie, “mais ceux d’entre nous qui n’ont pas d’anticorps, c’est comme si nous n’avions jamais fait de vaccin”, dit Franklin. “A 67 ans, et après avoir subi une greffe pendant 46 ans, vous ne voulez pas vous exploser.”

Franklin est l’un des nombreux Américains qui font partie de ce club vulnérable. L’ancien secrétaire d’État Colin Powell est décédé en octobre des complications du COVID. Il avait été vacciné mais souffrait d’un myélome multiple, un cancer du sang qui attaque les globules blancs qui combattent les infections et qui est souvent traité avec des médicaments qui affaiblissent encore plus le système immunitaire. Powell, qui avait 84 ans, avait également reçu un diagnostic de maladie de Parkinson.

Tout au long de la pandémie, la plupart des gens ont dû s’adapter aux restrictions de la vie sous COVID. Mais pour ceux qui appartiennent à une large catégorie connue sous le nom d’« immunodéprimés », même les activités ordinaires comportent des risques extraordinaires. Ce terme générique comprend les personnes dont le système immunitaire a été affaibli par des maladies telles que le cancer, l’infection par le VIH ou des troubles auto-immuns ou par des traitements immunosuppresseurs tels que les stéroïdes, la chimiothérapie ou les médicaments qui empêchent le rejet d’organes transplantés.

Des études ont montré que les personnes immunodéprimées sont plus susceptibles d’être hospitalisées ou de mourir du COVID et moins susceptibles de développer une forte protection contre la vaccination. Mais il y a aussi des signes encourageants : des doses supplémentaires de certains vaccins COVID, le calendrier stratégique des traitements immunosuppresseurs et des traitements prophylactiques COVID peuvent renforcer la protection chez certaines personnes immunodéprimées et restaurer au moins une partie des libertés qu’elles ont perdues.

Les essais cliniques des vaccins COVID n’incluaient pas les personnes immunodéprimées, on en sait donc moins sur leur efficacité dans cette population. Mais les scientifiques ont commencé à étudier cette question. Un rapport récent des Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis qui a examiné les personnes immunodéprimées qui ont reçu des vaccins à ARNm a révélé que la vaccination était efficace à 77% contre l’hospitalisation avec COVID, contre 90% pour les personnes immunocompétentes. Mais l’efficacité variait considérablement en fonction de l’état immunitaire, de 59% pour les receveurs de greffe d’organes ou de cellules souches à 81% pour les personnes souffrant d’un trouble rhumatologique ou inflammatoire.

En mars, Dorry Segev et ses collègues de l’Université Johns Hopkins ont publié une étude en JAMA qui comprenait plus de 400 receveurs de greffes d’organes qui ont reçu un vaccin COVID contre l’ARNm (soit de Pfizer ou de Moderna). Les chercheurs ont découvert que seulement 17% avaient des niveaux détectables d’anticorps contre le virus après une dose, et ceux qui avaient Moderna semblaient faire mieux que ceux qui avaient Pfizer. Dans une étude ultérieure qui a inclus plus de 650 receveurs de greffe, ils ont constaté que 46 pour cent n’avaient aucune réponse détectable après une ou deux doses du vaccin Moderna ou Pfizer ; 39 pour cent n’ont pas eu de réponse à une dose mais l’ont fait après une seconde. Une étude distincte a révélé que les receveurs de greffe qui avaient reçu le vaccin Johnson & Johnson étaient beaucoup moins susceptibles d’avoir une réponse détectable que ceux qui avaient un vaccin à ARNm. En septembre, Segev et ses collègues ont également publié une étude dans le Annales de médecine interne de 30 receveurs de greffe qui ont reçu une troisième dose d’un vaccin COVID. Six des patients avaient des taux d’anticorps faibles mais détectables après leurs deux injections initiales, et 24 n’avaient aucun anticorps détectable. Parmi ceux qui avaient de faibles niveaux d’anticorps, tous les six avaient des niveaux élevés après la troisième dose. Mais seulement six de ceux qui n’avaient pas d’anticorps avaient des taux d’anticorps élevés après une troisième dose.

Les résultats ont contribué à former la base de la décision du CDC de mettre une troisième dose à la disposition des personnes immunodéprimées, dit Segev. “Chez certaines personnes, une troisième dose aide beaucoup et les amène à surmonter cette bosse à un niveau d’anticorps plus protégé”, dit-il. Dans d’autres, cependant, « cela ne les fait pas complètement franchir cette bosse ». Segev note que de nombreuses personnes atteintes de maladies auto-immunes et ayant reçu une troisième dose de vaccin COVID ont désormais des niveaux très élevés d’anticorps, alors que “seule une fraction des patients transplantés qui ont reçu une troisième dose atteint ce genre d’étape”.

Pour les personnes qui se font vacciner en attendant une greffe, il y a de bonnes nouvelles. “Ils auront probablement une très, très bonne réponse vaccinale, bien meilleure qu’ils n’en obtiendront une fois qu’ils seront sous immunosuppression”, a déclaré Segev.

Un autre groupe très vulnérable au COVID est celui des patients atteints de cancers du sang tels que Powell. Près de 35 000 Américains reçoivent un diagnostic de myélome multiple chaque année. La maladie attaque les plasmocytes de la moelle osseuse, qui fabriquent des anticorps en réponse au virus qui cause le COVID et aux vaccins. Les médicaments prescrits pour le traiter tuent les plasmocytes normaux, ainsi que les cellules cancéreuses, ce qui aggrave encore le problème.

Diana M. Chavez de Los Angeles, qui a demandé que son nom d’épouse soit utilisé pour préserver sa vie privée, a reçu un diagnostic de myélome multiple l’année dernière. « Rien n’est plus difficile que d’obtenir un diagnostic de cancer pendant une pandémie », dit-elle. « C’est un territoire inconnu. Chavez, 66 ans, a dû assister seul aux rendez-vous chez le médecin et n’a pas pu avoir de visiteurs à l’hôpital en raison des restrictions COVID. « Il n’y avait aucun parent ou ami qui pouvait être mon avocat pour me rappeler toutes les questions que j’avais et que je devais poser, avec toutes les décisions que je devais prendre rapidement », dit-elle.

Chavez n’a pas développé de réponse immunitaire protectrice après deux doses du vaccin Moderna, mais elle l’a finalement fait après une troisième. Elle prend un médicament à base de stéroïdes dans le cadre de son traitement contre le myélome, mais elle a décidé d’arrêter brièvement de le prendre au moment où elle a reçu sa troisième injection. (Elle a informé son médecin de son intention. Les patients doivent toujours consulter leur médecin avant d’arrêter ou de modifier un régime de traitement.)

« Hier, pour la première fois, je suis sorti avec un ami et j’ai pris le petit déjeuner », dit Chavez. Mais elle reste prudente. « Parfois, même dans les meilleures circonstances, lorsque vous essayez d’être attentif, des choses se produisent encore », dit-elle, ajoutant que la grande question sur les patients atteints de cancer qui sont capables d’avoir une réponse au vaccin est « Combien de temps faudra-t-il ça tient ? Va-t-on devoir continuer à se faire vacciner ?

James Berenson, directeur médical et scientifique de l’Institute for Myeloma & Bone Cancer Research à West Hollywood, Californie, et ses collègues ont publié une étude de la réponse immunitaire à la vaccination par l’ARNm chez les patients atteints de myélome multiple en juillet en Leucémie. Ils ont découvert que seulement 45 pour cent des personnes atteintes de myélome actif développaient un niveau adéquat d’anticorps après deux doses du vaccin Pfizer ou Moderna, et 22 pour cent avaient une réponse partielle. Les participants à l’étude qui ont reçu le vaccin Moderna avaient des niveaux d’anticorps plus élevés que ceux qui ont reçu le vaccin Pfizer, a découvert Berenson.

« Nous avons découvert des personnes plus âgées comme Colin Powell – celles qui ont plus de 70 ans et celles qui ont des lymphocytes inférieurs [immune cell] compte, avec des niveaux d’anticorps inférieurs reflétant ce système immunitaire affaibli, qui se débrouillent mal avec leur myélome, ces personnes qui ont [had] d’autres traitements ou échouaient à leur traitement – ​​étaient beaucoup moins susceptibles de répondre » à la vaccination COVID, dit Berenson.

Les niveaux d’anticorps ne sont cependant qu’une partie de la protection immunitaire. Les cellules connues sous le nom de cellules B et de cellules T constituent également une partie importante du système immunitaire adaptatif du corps. Mais ils n’ont pas été mesurés dans l’étude.

Berenson dit que lui et ses collègues ont un article à paraître dans quelques semaines sur l’effet de doses de vaccin supplémentaires chez les patients atteints de myélome multiple. Bien qu’il ne puisse pas encore commenter spécifiquement les résultats, il dit qu’ils étaient « choquantes et prometteuses ».

Les personnes atteintes de certains types de maladies auto-immunes ont eu des réponses assez bonnes à la vaccination. Par exemple, le neuroscientifique clinicien Tjalf Ziemssen de l’hôpital universitaire Carl Gustav Carus de Dresde, en Allemagne, et ses collègues ont analysé la réponse à la vaccination COVID chez les patients atteints de sclérose en plaques (SEP), une maladie dans laquelle le système immunitaire attaque la gaine graisseuse qui protège les nerfs du cerveau et de la moelle épinière. Il est souvent traité avec des médicaments modulateurs de l’immunité appelés modulateurs des récepteurs S1P et des anticorps monoclonaux anti-CD20. Chez les patients prenant ce dernier, Ziemssen et son équipe ont constaté que la réponse parmi les cellules B (qui produisent des anticorps contre COVID) était assez faible mais qu’il y avait une bonne réponse impliquant les cellules T (qui attaquent et tuent des virus tels que le SRAS causant le COVID -CoV-2). Les patients prenant des modulateurs des récepteurs S1P ont eu une réponse plus faible, mais environ les deux tiers ont quand même développé une réponse des cellules B ou T, ou les deux.

Ziemssen ne recommande pas de modifier la posologie du traitement de la SEP pour améliorer la réponse vaccinale. Il suggère plutôt que les patients recevant des traitements par perfusion pour la maladie devraient attendre un mois après une perfusion pour se faire vacciner. Chez les patients qui ont eu une bonne réponse des lymphocytes B et T, il recommande une injection de rappel à six mois. Pour ceux qui n’ont pas eu une bonne réponse, il recommande une troisième dose administrée plus tôt.

Segev de Johns Hopkins recommande une approche à trois volets pour améliorer la réponse vaccinale chez les personnes immunodéprimées. Premièrement, il recommande d’essayer une troisième dose. Si cela ne fonctionne pas, certains patients peuvent être en mesure de réduire temporairement la quantité de médicaments immunosuppresseurs qu’ils prennent (mais seulement si leur médecin juge cela sans danger) et de recevoir une autre dose. Enfin, en cas d’échec de la vaccination, Segev recommande de donner aux patients des anticorps monoclonaux comme forme d’immunité passive contre le COVID. Les monoclonaux sont actuellement autorisés pour une utilisation après une infection confirmée ou une exposition au COVID, mais Segev espère que la Food and Drug Administration envisagera d’autoriser cette option à des fins prophylactiques.

De nombreuses personnes atteintes d’autres maladies immunitaires plus rares se demandent si elles sont protégées contre le COVID.

Dinah S., qui a demandé que son nom de famille ne soit pas donné pour préserver son intimité, souffre d’une maladie rare appelée pemphigoïde des muqueuses, qui provoque des cloques sur les gencives et d’autres zones. Elle prend du mycophénolate mofétil, un médicament immunosuppresseur souvent prescrit aux receveurs de greffe d’organe et a déjà pris du stéroïde prednisone.

Dinah faisait partie des études de Segev et de ses collègues. Elle a d’abord reçu deux doses du vaccin Pfizer, mais un test d’anticorps a révélé qu’elle n’avait pas de réponse. Elle a ensuite reçu l’injection d’une dose de Johnson & Johnson et était toujours négative pour les anticorps. Ainsi, Dinah a ensuite reçu trois doses de Moderna, après quoi elle a finalement obtenu une réponse similaire à celle des personnes en bonne santé qui ont reçu deux doses. L’ensemble du processus a duré six mois.

« Mon calvaire a contribué à l’approbation des rappels pour tout le monde mais surtout pour les personnes immunodéprimées », dit-elle. « Les boosters fonctionnent et sont nécessaires ! »

Depuis le début de la pandémie, Dinah est restée effectivement enfermée dans une « bulle » de trois personnes, prenant des précautions strictes pour limiter son risque d’infection. Maintenant qu’elle a une réponse mesurable à ses vaccins, elle dit qu’elle est enfin capable de se détendre un peu. “La grande excitation que le vaccin m’apporte, c’est que je pourrais aller dans une épicerie pour la première fois depuis avant le verrouillage”, dit-elle. « Entièrement masqué, à une heure calme de la journée et dans un grand magasin aéré mais quand même. L’allée des épices et du thé en vrac m’appelle.