Publié le 2024-02-29. Plusieurs partis politiques néerlandais mettent l’accent sur une approche restrictive des soins de santé, axée sur le remboursement uniquement des traitements dont l’efficacité est prouvée, suscitant l’inquiétude quant à une potentielle réduction de l’accès aux soins et à une remise en question du jugement médical.
- De nombreux partis proposent de limiter le remboursement des soins jugés « inutiles » ou dont l’efficacité n’est pas établie.
- Le concept de « soins appropriés », promu par l’Institut néerlandais de la santé (ZiNL), est critiqué pour son manque de pertinence et sa difficulté de traduction dans d’autres langues.
- Un intensiviste souligne les dangers d’une application rigide de ces critères par des non-experts, notamment en fin de vie.
L’examen des programmes électoraux révèle une tendance commune : la volonté de maîtriser les dépenses de santé en se concentrant sur les « soins appropriés » et en supprimant ceux dont l’efficacité n’est pas démontrée. Cette approche, bien que louable dans son intention de rationaliser les ressources, soulève des questions quant à sa mise en œuvre et à ses conséquences potentielles pour les patients.
Le concept de « soins appropriés » (passende zorg en néerlandais) a été développé par l’Institut néerlandais de la santé (ZiNL). L’université médicale de Radboud s’est fortement impliquée dans cette démarche, en nommant un professeur spécialisé dans l’« innovation axée sur le patient » comme envoyé spécial pour les soins appropriés, et en créant une chaire dédiée à ce sujet. Il n’est pas anodin que 290 millions d’euros aient été alloués par l’organisme de subvention ZonMw à la recherche sur les « soins appropriés », ce qui témoigne d’un intérêt politique significatif pour cette question.
Une notion problématique
Selon l’auteur, les « soins appropriés » sont un concept problématique, voire un pléonasme, tout comme les « soins inappropriés » seraient un oxymore. Les soins sont, par définition, destinés à être appropriés. Si ce n’était pas le cas, ils ne seraient pas prodigués. Il a constaté la difficulté de traduire ce concept dans d’autres langues (français, allemand, anglais, espagnol), ce qui suggère qu’il s’agit d’une spécificité néerlandaise.
Bien qu’il partage l’idée qu’il ne faut pas administrer des traitements inutiles au patient, ce principe n’est pas nouveau. En tant qu’intensiviste, il est confronté quotidiennement à la nécessité de déterminer, en concertation avec le patient et sa famille, si un traitement est susceptible d’apporter un bénéfice. Il arrive souvent qu’il conclue qu’un patient est en fin de vie et que des soins intensifs ne feraient qu’aggraver sa souffrance. Il rappelle un éditorial qu’il avait écrit il y a plus de 25 ans : « Parce qu’à la fin de ta vie, tu meurs. »
À Nimègue, les professeurs impliqués dans cette réflexion pourraient considérer que, dans un tel cas, les soins intensifs ne sont pas un « soin approprié ». L’intensiviste, lui, dirait qu’il n’y a aucun bénéfice pour le patient et que la question ne se pose donc pas. Il souligne toutefois la nécessité d’une expertise médicale pointue pour prendre de telles décisions, ainsi qu’une consultation approfondie avec le patient et sa famille. Il reconnaît que des erreurs peuvent se produire et que des patients peuvent subir des traitements intensifs sans espoir d’amélioration.
Il arrive également que l’on hésite sur l’opportunité d’un traitement et que l’on décide de le commencer, en sachant qu’il peut être vain, mais en considérant qu’il n’y a qu’une seule fois à mourir. Si le patient décède, on pourrait rétrospectivement conclure qu’il n’y avait aucun « soin approprié » possible. C’est là, selon lui, que le danger réside : lorsque de tels critères sont utilisés par des non-experts pour déterminer le remboursement des soins.
Que veulent les partis ?
Le programme du parti D66 est particulièrement explicite à ce sujet. Il propose de « ne plus rembourser les soins inutiles ou dont l’efficacité n’a pas été prouvée ». D66 estime qu’il est possible de réduire de 30 à 40 % les dépenses de santé en ciblant certaines interventions jugées peu utiles, telles que la pose de sondes chez les enfants, l’amygdalectomie, les opérations inutiles du genou ou les traitements contre l’asthme inefficaces. Les antibiotiques inutiles, les examens radiologiques superflus et les médicaments inefficaces ne devraient plus non plus être remboursés.
En pratique, cela pourrait signifier que, face à un patient de 60 ans souffrant de douleurs à l’aine, un médecin hésiterait à prescrire une radiographie pour exclure une usure de la hanche si aucune anomalie n’était visible. Pourtant, cette radiographie peut être nécessaire pour orienter le diagnostic et rechercher d’autres causes. Il s’agit alors d’une question d’expertise clinique et de raisonnement clinique, conforme aux directives internationales.
Travailler avec des incertitudes
Concernant la pose de tubes ou l’amygdalectomie, l’auteur estime que l’on accorde trop peu d’attention aux nuances de la pratique médicale. Il existe des patients pour lesquels ces interventions sont clairement indiquées. Il s’agit donc d’une question de sélection des patients. Une erreur fréquente est de penser que si une étude à grande échelle a montré qu’un traitement est inefficace, il ne doit pas être utilisé. Or, une étude fournit un résultat moyen et il peut y avoir des patients qui peuvent bénéficier du traitement étudié.
La médecine consiste précisément à travailler avec des incertitudes, en combinant expertise médicale et sélection rigoureuse des patients. L’hypothèse du D66, partagée par le VVD et le CDA, selon laquelle il est possible de supprimer jusqu’à 40 % des soins du panier de soins de base est, selon l’auteur, non seulement incorrecte, mais aussi dangereuse.
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