Un retraité du Bade-Wurtemberg a obtenu gain de cause devant les tribunaux, ouvrant la voie à d’autres seniors souhaitant quitter l’assurance maladie privée pour revenir à la sécurité sociale. Cette décision, qui pourrait avoir des répercussions importantes sur le système de santé, confirme qu’il est légal de réduire temporairement sa pension pour remplir les conditions d’affiliation à l’assurance maladie légale.
L’affaire concernait un homme de 78 ans, assuré par une mutuelle privée depuis de nombreuses années. Au début de 2022, il avait demandé une pension partielle, ce qui avait ramené ses revenus mensuels à environ 458 euros, en dessous du plafond de 470 euros requis pour bénéficier de l’assurance familiale de son épouse. Initialement acceptée par la caisse d’assurance maladie, cette transition a été remise en question lorsque l’homme a retrouvé sa pension complète.
La caisse d’assurance maladie lui reprochait d’avoir délibérément choisi la pension partielle dans le seul but d’éviter l’assurance obligatoire. Cependant, le Tribunal social de l’État du Bade-Wurtemberg a estimé que la pension partielle, prévue par l’article 42 du SGB VI (Sozialgesetzbuch VI – Code de sécurité sociale, Livre VI), est un moyen légalement reconnu d’adapter le montant de sa pension. Le tribunal a jugé que réduire temporairement sa pension pour passer sous le seuil de revenus de l’assurance familiale n’est pas une manœuvre frauduleuse, mais l’exercice d’un droit légitime.
Le retraité a ainsi pu être couvert par l’assurance familiale de son épouse, puis, après la fin de cette affiliation, en tant que membre volontaire de la GKV (Gesetzliche Krankenversicherung – assurance maladie légale). Il n’a donc pas eu besoin de recourir à une assurance privée.
Cette décision est d’autant plus significative que le débat sur l’âge de la retraite est actuellement d’actualité. Elle offre une nouvelle perspective aux personnes âgées assurées par le secteur privé, en leur confirmant qu’un choix conscient de pension partielle n’est pas considéré comme un abus, mais comme un retour légitime à la sécurité sociale. Cela renforce la sécurité juridique pour les retraités soucieux de l’augmentation des cotisations des assurances privées.
Le tribunal a souligné que l’intention du retraité n’était pas déterminante, pourvu que les conditions légales soient remplies. Il a précisé que le revenu réel au moment de la demande est le seul critère pris en compte, et non le retour éventuel à une pension complète.
Toutefois, cette décision ne constitue pas un précédent automatique. D’autres tribunaux ont rejeté des demandes similaires lorsque la pension partielle avait été perçue pendant une courte période. L’affaire sera examinée plus en détail par le Tribunal social fédéral en 2025, qui se prononcera sur un cas comparable. Ce jugement national déterminera si le principe sera appliqué à l’ensemble du territoire.
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