Les notes attribuées aux régimes de santé américains, allant de une à cinq étoiles, sont devenues un enjeu crucial pour leur survie. Ces évaluations annuelles, publiées par les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS), influencent directement les remboursements financiers, la compétitivité sur le marché et l’attractivité des plans pour les bénéficiaires de Medicare Advantage (MA) et Part D.
En 2025, une tendance inquiétante s’est dessinée : les notes globales des principaux régimes de santé ont diminué de 0,23 %. Seuls 62 % d’entre eux ont obtenu une note de 4 étoiles ou plus, contre 79 % l’année précédente. Cette baisse souligne l’importance capitale de ces évaluations, car une amélioration d’une seule étoile – passant de 3 à 4 étoiles – peut entraîner une augmentation de 8 à 12 % des inscriptions et une hausse des revenus allant jusqu’à 17,6 %.
Le système de notation de CMS repose sur l’analyse d’une quarantaine de critères, allant des taux de réadmission à l’hospitalisation après une visite aux urgences, en passant par le suivi des patients. Les plans affichant une note inférieure à 3 étoiles risquent d’être exclus du programme Medicare Advantage, tandis que ceux dépassant les 4 étoiles bénéficient de périodes d’inscription spéciales et de primes de qualité supplémentaires, représentant un ajustement de 5 % pour l’année suivante.
Cependant, les règles du jeu évoluent. CMS oriente désormais ses priorités vers les résultats cliniques, réduisant l’importance accordée à l’expérience patient. Cette modification implique que les stratégies traditionnelles, autrefois efficaces pour obtenir de bonnes notes, ne suffiront plus à garantir la performance future. « Si vous comptez encore sur les données de réclamations pour gérer vos soins, il est déjà trop tard », souligne l’importance d’une approche proactive.
La satisfaction des patients, mesurée par la qualité du service client, le nombre de plaintes et la fidélisation, reste un facteur important, mais elle est désormais complétée par une gestion proactive des cas et une réactivité accrue aux changements de l’état de santé des patients. L’évaluation ne se limite pas aux résultats cliniques, mais prend en compte l’ensemble de la qualité du régime.
À ce stade, la collaboration entre les régimes de santé, les hôpitaux et les prestataires de soins est plus essentielle que jamais, d’autant plus que la pertinence des mesures HEDIS (Health Employer Data and Information Set) diminue avec le temps. Pour les régimes de santé, il est devenu impératif de comprendre le fonctionnement du système de notation et d’identifier les obstacles à l’amélioration, car même une étoile perdue peut se traduire par des millions de dollars de bonus perdus et des milliers de nouveaux membres en moins.
CMS ambitionne d’inscrire 100 % des patients Medicare dans des plans de soins axés sur la valeur d’ici 2030. Pour atteindre cet objectif, les régimes de santé doivent s’adapter rapidement et adopter une approche globale pour améliorer leurs performances et préserver leur viabilité financière.