Le géant de l’assurance santé Kaiser Permanente a accepté de verser 556 millions de dollars (environ 515 millions d’euros) pour mettre fin à une enquête l’accusant d’avoir incité ses médecins à exagérer l’état de santé de ses patients afin d’obtenir des remboursements plus élevés de l’assurance Medicare Advantage. Ce règlement, le plus important de son genre concernant les pratiques de codage dans le cadre de Medicare Advantage, met en lumière les pressions financières exercées sur les prestataires de soins de santé pour maximiser leurs revenus.
Selon le ministère de la Justice américain, Kaiser Permanente, à travers ses filiales Kaiser Foundation Health Plan et The Permanente Medical Group, aurait mis en œuvre un vaste programme entre 2009 et 2018. Ce programme incitait les médecins en Californie et au Colorado à ajouter « des milliers et des milliers » de diagnostics non justifiés aux dossiers médicaux des patients, parfois bien après les consultations. L’objectif était d’augmenter les codes de diagnostic, qui servent de base au calcul des remboursements de Medicare Advantage.
Le ministère de la Justice affirme que les primes des employés et des établissements étaient directement liées au nombre de codes de diagnostic ajoutés, créant une incitation financière à gonfler l’état de santé des patients. Kaiser aurait également ciblé les médecins moins performants, les avertissant que le non-respect des objectifs de codage pourrait avoir des conséquences financières pour l’entreprise et pour eux-mêmes.
Kaiser Permanente n’a reconnu aucune faute dans cette affaire, mais a justifié son choix de régler par la volonté d’éviter un long processus judiciaire. Dans un communiqué, l’entreprise a souligné que d’autres assureurs santé ont également fait l’objet d’examens similaires concernant leurs pratiques de Medicare Advantage, ce qui témoigne des défis rencontrés par l’ensemble du secteur pour se conformer aux réglementations fédérales.
L’affaire a été initiée par une plainte déposée en vertu de la loi sur les fausses déclarations (False Claims Act) par deux anciens employés de Kaiser, Ronda Osinek et le Dr James Taylor. Ronda Osinek, ancienne formatrice en qualité des données, a déclaré que plus de la moitié des médecins lui avaient confié se sentir obligés de gonfler les codes de diagnostic. « J’ai signalé à la direction de Kaiser que plus de la moitié des médecins m’avaient dit qu’ils se sentaient obligés de surcoder », a-t-elle affirmé.
En vertu de la loi sur les fausses déclarations, les lanceurs d’alerte ont droit à une part du montant du règlement. Ronda Osinek et le Dr James Taylor recevront ainsi 95 millions de dollars (environ 88 millions d’euros).
Le cabinet d’avocats Whistleblower Partners, qui représente le Dr Taylor, a qualifié ce règlement de « plus importante récupération à ce jour impliquant une conduite répréhensible présumée en matière d’ajustement des risques de Medicare Advantage ».
Le système Medicare Advantage, qui permet aux assureurs privés de gérer les soins des bénéficiaires de Medicare, est de plus en plus populaire. Plus de la moitié des personnes éligibles à Medicare sont désormais inscrites à un régime Medicare Advantage. Ce système repose sur un remboursement mensuel fixe aux assureurs, ajusté en fonction de l’état de santé des patients. Plus les patients sont considérés comme malades, plus les remboursements sont élevés, ce qui crée une incitation à la « sur-codification ».
L’administration Trump avait déjà exprimé son intention de réformer le programme Medicare Advantage. Le Centre pour les services Medicare et Medicaid (CMS) a annoncé l’année dernière qu’il allait intensifier ses audits des régimes Medicare Advantage afin de lutter contre les remboursements excessifs. Le Dr Mehmet Oz, administrateur du CMS, s’était également engagé à examiner le programme lors de son audition de confirmation.
D’autres assureurs santé, comme UnitedHealth, ont également été accusés de pratiques de sur-codification. Récemment, le sénateur Chuck Grassley a accusé UnitedHealth de « jouer » avec l’ajustement des risques de Medicare Advantage.