Publié le 2024-04-26 14:35:00. L’efficacité d’un dispositif d’assistance circulatoire, l’Impella CP, chez les patients souffrant d’un choc cardiogénique après un infarctus du myocarde (STEMI) diminue significativement avec l’allongement du délai entre l’apparition des symptômes et la mise en place du traitement. Une nouvelle analyse de l’essai clinique DanGer Shock souligne l’importance d’une prise en charge rapide.
- Plus le délai entre les premiers symptômes et la randomisation est long, moins l’Impella CP offre un avantage en termes de survie par rapport aux soins standards.
- Les femmes, les personnes âgées et les patients transférés depuis d’autres hôpitaux sont surreprésentés dans les groupes ayant bénéficié d’une prise en charge la plus tardive.
- L’étude confirme la nécessité d’accélérer l’orientation des patients vers des centres disposant des ressources nécessaires pour mettre en œuvre ce type de traitement.
Les résultats de l’essai DanGer Shock, présenté lors de la réunion 2024 de l’American College of Cardiology, avaient initialement révélé une réduction relative de 26 % de la mortalité toutes causes confondues à 180 jours chez les patients ayant bénéficié de l’Impella CP par rapport aux soins standards seuls. Cette réduction se traduisait par une diminution de 59 % à 46 %. Des analyses ultérieures ont approfondi la compréhension des nuances liées aux résultats à 10 ans, à la population éligible, aux complications hémorragiques et à l’hémodynamique et à la fonction rénale.
La nouvelle analyse, menée par le Dr. Lisette Okkels Jensen (hôpital universitaire d’Odense, Danemark), visait à déterminer si l’efficacité de l’Impella CP restait constante, quel que soit le temps écoulé entre l’apparition des symptômes et le début du traitement.
De nombreuses initiatives ont permis de réduire les délais d’obtention d’une intervention coronarienne percutanée (ICP) primaire dans le cadre des STEMI, car un traitement plus rapide est associé à une meilleure survie. Cependant, les retards de traitement ont reçu moins d’attention chez les patients STEMI présentant un choc cardiogénique, une complication grave dont la mortalité oscille entre 40 et 50 %. Des observations suggèrent également que des soins plus rapides améliorent les résultats dans ce contexte.
Le Dr. Jensen a souligné que l’analyse secondaire n’était pas randomisée ni optimisée pour des comparaisons temporelles, mais a ajouté qu’il n’était pas surprenant que « plus le temps passe, plus le choc cardiogénique est profond et plus il est difficile non seulement pour le traitement médical en plus de l’ICP, mais aussi pour l’Impella, de fonctionner ».
Il est également apparu que les femmes, les personnes âgées et les patients transférés étaient surreprésentés parmi les groupes ayant bénéficié d’une prise en charge la plus tardive. Selon le Dr. Jensen, « il sera important de diagnostiquer ces patients le plus tôt possible et de les orienter vers un hôpital disposant de la capacité de mettre en œuvre le traitement par Impella, et pas seulement une ICP primaire ».
Il est possible qu’une partie de la relation entre le moment du traitement et les résultats soit due au fait que tous les patients ne présentaient pas un choc cardiogénique sévère au moment de l’ICP primaire, mais qu’ils l’ont développé par la suite. Cependant, il n’y a pas eu d’interaction significative entre le stade SCAI SHOCK et la mortalité en fonction des retards.
L’étude met en évidence deux points essentiels : il est nécessaire d’accélérer l’acheminement des patients vers un hôpital disposant de ressources suffisantes et, une fois arrivés, le bénéfice de l’Impella CP pour les patients STEMI en choc cardiogénique semble diminuer avec l’allongement des délais d’attente.
Un argument contre l’attente vigilante
L’analyse a porté sur 345 des 355 participants à l’essai DanGer Shock, répartis en quatre quartiles en fonction du temps écoulé entre l’apparition des premiers symptômes et la randomisation vers le dispositif d’assistance ventriculaire gauche percutanée ou les soins standards seuls. La randomisation a eu lieu avant, pendant ou après l’ICP, en fonction du moment où le choc cardiogénique est survenu pour la première fois. Les délais les plus courts ont été observés chez les patients ayant reçu l’Impella CP avant l’ICP.
Les délais les plus longs concernaient généralement les patients transférés depuis un autre hôpital, tandis qu’une proportion plus importante de patients ayant bénéficié de délais plus courts avaient été stabilisés avant la randomisation. Il n’y avait pas de déséquilibre significatif entre les quartiles en termes de taux de lactate, de fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG), de stade SCAI SHOCK, de localisation de l’infarctus (STEMI antérieur ou non antérieur), de lésion responsable, de flux TIMI, de présence d’une maladie multivasculaire ou de revascularisation complète lors de l’ICP initiale. De plus, au cours des 10 ans de suivi de l’essai DanGer Shock, il n’y a eu aucun changement significatif dans le calendrier des événements.
Les taux de mortalité à 180 jours ont augmenté parallèlement à l’allongement des délais (test du rang log P = 0,002) :
- Quartile 1 (0-140 minutes) : 36 %
- Quartile 2 (141-248 minutes) : 53 %
- Quartile 3 (249-650 minutes) : 59 %
- Quartile 4 (> 651 minutes) : 62 %
Les patients ayant bénéficié de délais plus longs présentaient des caractéristiques différentes. Leur âge moyen était plus élevé, passant de 66 ans dans le quartile le plus bas à 71 ans dans le quartile le plus élevé (P = 0,005). Ils étaient également plus susceptibles d’être des femmes, la proportion de patientes féminines passant de 15 % à 34 % entre les quartiles (P = 0,006).
Même après ajustement en fonction de l’âge et du sexe, la mortalité était plus élevée avec des délais plus longs (RC 1,28 par doublement du temps ; IC à 95 % 1,10-1,51) et plus faible avec l’utilisation de l’Impella CP (RC 0,53 ; IC à 95 % 0,33-0,86). En combinant les trois quartiles de retard les plus bas, l’utilisation de l’Impella CP était associée à une réduction significative de la mortalité à 180 jours (RC 0,51 ; IC à 95 % 0,31-0,84). Pour ceux du quartile le plus élevé, il n’y avait aucun bénéfice en termes de survie (RC 0,92 ; IC à 95 % 0,38-2,22). Cependant, l’interaction n’a pas atteint une signification statistique (P = 0,26).
Les chercheurs concluent que, dans les cas d’infarctus aigu du myocarde compliqué d’un choc cardiogénique, l’attente vigilante est préjudiciable au patient, soulignant une « fenêtre temporelle d’opportunité pour la mise en place d’une pompe à flux microaxial et l’initiation d’autres traitements de soutien ». Ils plaident donc pour une reconnaissance précoce du choc cardiogénique et une orientation rapide des patients vers des établissements spécialisés capables d’offrir des soins plus avancés.