Un bébé est décédé après qu’une césarienne a été retardée en raison d’un «échec à communiquer» entre le personnel et un consultant qui travaillait à domicile.
La mère de Daisy McCoy était allée à l’hôpital Rapport de mouvement fœtal réduit et inhabituel, mais une enquête a appris que ses plaidoyers n’avaient pas été agi par rapidement.
Le personnel de Yeovil Maternity Unit à Somerset n’a pas réussi à dégénérer la situation, et la confusion entre les médecins signifiait que la césarienne d’urgence de Daisy a été retardée.
Le retard a été causé par la «non-communication» entre le personnel, y compris le consultant qui travaillait à distance.
Au moment où Daisy est née le 9 février 2022, elle avait déjà subi une lésion cérébrale.
L’enquête a révélé que la lésion cérébrale était déjà présente lorsque la mère de Daisy a assisté à l’unité de maternité, et une livraison antérieure n’aurait pas eu d’impact sur ses chances de survie.
L’unité de maternité s’est depuis classée temporairement en raison de la «maladie élevée du personnel», le député local blâmant une «culture de travail toxique» pour éloigner les médecins.
Deborah Archer, coroner de la région de Devon, Plymouth et Torbay, a maintenant averti qu’il y a un «écart» dans leur politique concernant les consultants ou les sages-femmes en disgrâce risque de sous-effecter la sécurité des patients.
Le personnel de Yeovil Maternity Unit, illustré, à Somerset, n’a pas réussi à intensifier la situation, et la confusion entre les médecins signifiait que la césarienne d’urgence de Daisy a été retardée
L’enquête a appris que Daisy était née par césarienne à l’hôpital le 9 février 2022.
Sa mère avait signalé un mouvement fœtal anormal, mais il y avait un retard dans l’opération en raison de «l’échec de la communication» entre le personnel et un manque de formation autour de l’importance de cette présentation.
Un scan a montré que la marguerite avait subi une lésion cérébrale en raison d’un manque d’oxygène ou de flux sanguin.
L’interruption de la circulation sanguine était «potentiellement due à un problème avec le cordon ou le placenta ombilical», a déclaré un rapport du coroner.
Ses parents ont été laissés seuls pendant une heure sans aucune explication de la gravité de la blessure.
Après sa naissance, elle a été transportée d’urgence à l’hôpital Southmead à Bristol, avant d’être transférée plus tard dans un hospice à Barnstaple, Devon. Elle est décédée le 22 février 2022.
La consultante travaillant à distance n’a pas “ pleinement considéré ” si elle devait venir pour aider parce qu’elle n’était pas au courant des problèmes de personnel dans le service, car les conseils de l’unité n’incluaient pas demander à un problème s’il y avait un problème en dehors de l’expérience ou des compétences du personnel.
Seul le registraire, un médecin de l’hôpital de rang intermédiaire suivant une formation en tant que spécialiste, savait que le scan anormal nécessitait un appel au consultant dans les 30 minutes, mais elle n’a pas parlé à l’un ou l’autre d’un autre retard dans la procédure.
Le personnel n’a pas vérifié les critères d’un rythme cardiaque normal et n’a donc pas augmenté les résultats du test.
La consultante a déclaré à l’enquête que si elle avait été au courant du résultat, elle serait venue dans le quartier à ce moment-là.
Mme Archer a enregistré une conclusion narrative selon laquelle la femme de 13 jours était décédée en raison d’une interruption du flux sanguin vers le cerveau, ce qui a causé des «dommages importants» et une asphyxie périnatale avant son accouchement.
En mai de cette année, l’unité de maternité de Yeovil a terminé temporairement en raison de la «maladie élevée du personnel» et elle devrait rouvrir en novembre.
Deborah Archer, photographiée, coroner de la région pour Devon, Plymouth et Torbay, a maintenant averti qu’il y a un «écart» dans leur politique concernant les consultants ou les sages
Lors d’une session de la Chambre des communes en juin, le député de Yeovil, Adam Dance, a déclaré que les absences de la Chambre avaient été causées en partie par «un manque de soutien, une culture de travail toxique, et l’intimidation de la direction».
Il a été constaté que la lésion cérébrale s’était déjà produite lorsque la mère est arrivée à l’unité de maternité et une livraison antérieure n’aurait pas eu d’impact sur ses chances de survie.
Cependant, Mme Archer a déclaré que l’audience avait révélé un «nombre de préoccupations» concernant les procédures à l’unité de maternité.
Dans un rapport sur la prévention des décès futurs, elle a averti que de nouveaux décès pourraient survenir compte tenu du manque de formation sur les mouvements fœtaux anormaux, de l’absence de politiques sur l’escalade des urgences et une lacune dans la politique sur les consultants présents lorsque le quartier est en sous-effectif.
La consultante anonyme a déclaré que si elle avait été informée de la gravité de la situation du jour au lendemain, elle serait entrée.
Son rapport a été envoyé au directeur médical associé de Musgrove Park à Taunton, l’autre hôpital dirigé par Somerset NHS Foundation Trust, et où de nombreuses mères de l’unité fermée Yeovil ont été envoyées.
Ils ont jusqu’au 30 septembre pour répondre.
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