Certains patients présentant des accidents vasculaires cérébraux avec occlusion de gros vaisseaux peuvent toujours bénéficier d’une thrombolyse même s’ils se présentent plus tard que la fenêtre de temps traditionnelle de 4,5 heures, suggère une nouvelle analyse de l’essai TIMELESS.
Les principaux résultats de l’essai, présentés l’année dernière, n’ont pas réussi à montrer une amélioration significative du critère d’évaluation principal – le score ordinal sur l’échelle de Rankin modifiée (mRS) – avec le thrombolytique ténectéplase par rapport au placebo. Les patients sélectionnés pour l’étude ont présenté entre 4,5 et 24 heures une occlusion de l’artère cérébrale moyenne (M1 ou M2) ou de l’artère carotide interne (ACI). Ils devaient également disposer de preuves de tissus récupérables, déterminés par imagerie de perfusion.
De nouveaux résultats d’analyses de sous-groupes issus de l’essai ont toutefois permis d’identifier plusieurs groupes de patients susceptibles de tirer un bénéfice du ténectéplase. Il s’agit notamment des patients présentant des occlusions M1, de ceux qui ont reçu du ténectéplase dans un centre primaire d’AVC avant d’être transférés pour une thrombectomie et de ceux qui ont reçu le thrombolytique juste au moment de la thrombectomie.
Ces nouveaux résultats ont été présentés la semaine dernière à l’International Stroke Conference (ISC) 2024 à Phoenix, en Arizona. Ils ont également été publiés en ligne, avec les principaux résultats de l’essai, dans Le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre.
“La bonne nouvelle des principaux résultats de TIMELESS est que la sécurité a été établie pour l’administration d’une thrombolyse pendant 24 heures chez ces patients avec du tissu cérébral récupérable identifié par imagerie”, a déclaré l’investigateur principal Gregory Albers, directeur du Stanford Stroke Center. lecœur.org | Cardiologie Medscape. “Mais l’inconvénient était que la population globale inscrite à l’étude n’a pas montré de bénéfice significatif du traitement.”
Il a déclaré que les nouvelles analyses “se concentrent sur les différents sous-groupes, qui sont assez intéressants, et suggèrent plusieurs pistes possibles pour des études de suivi”.
“Pendant des années, on a jugé trop dangereux de donner une thrombolyse aux patients victimes d’un AVC après 4,5 heures, mais maintenant nous savons que si nous choisissons les patients de manière appropriée grâce à une sélection basée sur l’imagerie, nous avons un groupe auquel nous n’allons pas nuire avec la thrombolyse. Le prochain défi consiste à identifier quels patients vont en bénéficier”, a-t-il commenté.
Le sous-groupe de patients le plus important de l’essai comprenait ceux présentant des occlusions M1, qui surviennent dans la partie proximale de l’artère cérébrale moyenne, qui représentaient environ la moitié des patients de l’essai.
“Dans ce groupe, la thrombolyse a montré un effet thérapeutique assez convaincant, à la fois sur les critères d’évaluation primaires et secondaires”, a noté Albers.
Le critère d’évaluation principal a montré une évolution du score d’invalidité de Rankin vers une invalidité moindre dans le groupe ténectéplase avec un rapport de cotes commun de 1,59 (IC à 95 %, 1,00-2,52).
Le critère de jugement secondaire était le pourcentage de patients fonctionnellement indépendants (mRS 0-2), et il y avait une augmentation substantielle de 15 % de ce résultat avec le ténectéplase chez les patients présentant une occlusion M1, a rapporté Albers.
Le deuxième groupe d’intérêt comprenait des patients qui avaient été inscrits et avaient reçu le médicament à l’étude dans un hôpital extérieur, puis transférés vers un centre d’AVC complet pour une thrombectomie. “Bien que ce groupe soit très sous-alimenté car il n’y avait qu’un petit nombre de patients dans cette catégorie, ils ont montré une forte tendance vers un bénéfice avec le ténectéplase”, a rapporté Albers.
Cette observation concorde avec les résultats d’autres études montrant que si l’on donne plus de temps à la thrombolyse pour agir, elle peut entraîner un taux substantiel d’ouverture des vaisseaux avant la thrombectomie, a-t-il déclaré.
Il a souligné qu’en moyenne dans l’essai TIMELESS, il ne s’écoulait que 16 minutes entre l’administration de la thrombolyse et le début de la thrombectomie. “Cela ne laisse pas beaucoup de temps au thrombolytique pour produire un bénéfice. Mais si le thrombolytique est administré dans un hôpital extérieur et que le patient est transféré, le délai avant la thrombectomie est beaucoup plus long, ce qui laisse le temps à l’action de dissolution du caillot de prendre effet. “
Le troisième groupe qui aurait pu bénéficier de la thrombolyse dans l’étude comprenait ceux traités juste au moment de la thrombectomie, qui ont également montré une forte tendance à l’amélioration, a noté Albers.
“Dans cette situation, le médicament n’a pas vraiment eu le temps d’agir beaucoup avant la thrombectomie, mais nous pensons qu’il pourrait fonctionner en dissolvant les fragments du caillot qui restent souvent après la thrombectomie”, a-t-il suggéré.
Abers a noté que jusqu’à 30 à 40 % des patients peuvent encore présenter un déficit de perfusion juste après la thrombectomie, probablement causé par des fragments de caillot voyageant en aval dans des artères plus petites.
Pourquoi les occlusions M1 ?
Albers a déclaré que les résultats des accidents vasculaires cérébraux M1 et M2 n’étaient pas ceux attendus.
“Il y avait trois types d’occlusion dans cette étude : les occlusions ICA qui sont de très gros caillots, les M1 qui sont de taille intermédiaire et les M2 qui sont des caillots plus petits. Nous avions prévu que le thrombolytique fonctionnerait mieux pour les plus petits caillots M2 et pas aussi bien pour les gros caillots. En effet, dans les gros caillots, le thrombolytique ne peut accéder qu’à la surface du caillot – il ne peut pas atteindre une grande partie du caillot”, a-t-il expliqué.
Les résultats actuels montrent que, comme prévu, les occlusions ICA n’ont pas bénéficié de la thrombolyse, mais étonnamment, les plus grandes occlusions M1 ont montré un bénéfice alors que les plus petites occlusions M2 n’en ont pas bénéficié, observations que les chercheurs de TIMELESS tentent encore de comprendre.
“Nous examinons en profondeur les données M2 pour voir si nous pouvons trouver une explication au manque d’avantages observé dans ce groupe”, a noté Albers.
Il a suggéré que les occlusions M2 plus distales pourraient ne pas être de bons candidats pour la thrombectomie.
“Il est difficile d’enfoncer un cathéter dans ces vaisseaux aussi loin et le taux de complications pourrait être plus élevé”, a-t-il déclaré. “En outre, ces occlusions M2 ont tendance à provoquer des accidents vasculaires cérébraux plus petits en général, donc si une complication survenait, cela pourrait rendre le patient pire que s’il venait d’être laissé seul. Ainsi, des efforts sont actuellement déployés avec des études en cours pour tenter de déterminer si nous devrions ou non faire une thrombectomie dans ces occlusions distales de M2. C’est quelque chose que nous examinerons de plus près dans une analyse plus approfondie de nos données.
Commentant ces dernières découvertes TIMELESS pour lecœur.org | Cardiologie MedscapeMichael Hill, MD, professeur de neurologie à l’Université de Calgary, Calgary, Alberta, Canada, a souligné que même si l’analyse des sous-groupes n’a pas fourni de résultats statistiquement significatifs, il a trouvé les directions nominales de l’effet intéressantes, en particulier en ce qui concerne l’équation M1 vs M2. observations.
Hill a souligné que l’étude INTERRSeCT précédente suggérait également que l’emplacement d’occlusion idéal pour la thrombolyse intraveineuse était l’artère cérébrale moyenne mi-M1.
“Des analyses plus approfondies sont nécessaires sur la recanalisation des vaisseaux d’examen TIMELESS dans le groupe ayant subi une angiographie pour mieux comprendre ce phénomène”, a-t-il commenté.
Hill pense qu’une thrombolyse tardive est peut-être encore possible. “Mais cela devra être examiné très attentivement et ne sera probablement pas largement généralisable”, a-t-il déclaré.
Dans un éditorial accompagnant la publication TIMELESS dans Le Journal de médecine de la Nouvelle-AngleterreDana Leifer, MD, Weill Cornell Medical College, New York, a conclu que : « Les résultats de l’essai suggèrent provisoirement qu’un prétraitement au ténectéplase avant la thrombectomie pourrait être bénéfique chez les patients présentant des occlusions dans le segment M1 lorsqu’il est administré dans la tranche 4,5 à 24 fenêtre horaire, mais ils suggèrent également qu’il est probablement peu probable que le ténectéplase aide les patients qui présentent des occlusions de gros vaisseaux et qui ne subissent pas de thrombectomie.
Elle a souligné que l’essai excluait les patients qui ne présentaient pas d’occlusions de gros vaisseaux et ne fournissait donc aucune preuve sur le traitement par ténectéplase chez ces patients.
Leifer a ajouté que des recherches supplémentaires sont nécessaires pour examiner de plus près tous ces différents scénarios.
L’essai TIMELESS a été soutenu par Genentech. Albers a déclaré être consultant pour Genentech et iSchemaView. Leifer n’a signalé aucune divulgation pertinente.
