La question de la classification précoce des pathologies – connue sous le nom de « dérive du diagnostic » – conduit de nombreux patients à devenir éligibles à des traitements à des stades plus précoces de l’évolution de leur maladie, sans que ces traitements n’aient été validés dans ces groupes particuliers.
Cette préoccupation a été soulignée récemment dans le fibrillation auriculaire (AF), avec le changement récent du champ définition de l’hypertension aux États-Unis, à des niveaux de pression artérielle plus faibles, ce qui rend beaucoup plus de patients éligibles à une anticoagulation orale à un stade plus précoce de leur évolution en matière de FA.
Des chercheurs américains ont analysé les données de 316 388 patients atteints de FA du registre d’amélioration de la qualité des patients ambulatoires du National Cardiovascular Data Registry Practice Innovation and Clinical Excellence (PINNACLE) et ont découvert qu’après 36 mois de suivi, 83,5 % des patients répondaient aux nouvelles normes de 130/80 mm Hg. Définition de hypertensionalors que seulement 53,3 % répondaient à la définition précédente de 140/90 mm Hg.
Le diagnostic d’hypertension donne 1 point au score CHA2DS2-VASc, utilisé pour déterminer le risque chez les patients FA, ceux ayant un score de 2 ou plus étant éligibles à une anticoagulation orale.
Les chercheurs rapportent que chez les patients présentant un score CHA2DS2-VASc de 1 (avant le diagnostic d’hypertension), à 36 mois, 83 % répondaient à la définition de 130/80 mm Hg de l’hypertension, tandis que la définition de 140/90 mm Hg n’était satisfaite que par 50 %, ce qui représente une augmentation importante du nombre de patients pouvant bénéficier d’un traitement anticoagulant oral.
“Bien que la définition de l’hypertension ait changé en réponse à des essais cliniques marquants, CHA2DS2-VASc a été validé en utilisant une définition plus ancienne de l’hypertension, avec une surveillance ambulatoire limitée de la pression artérielle et des objectifs de traitement plus élevés”, déclarent les auteurs.
« Désormais, les patients atteints de FA atteindront le seuil CHA2DS2-VASc pour l’anticoagulation orale plus tôt dans l’évolution de leur maladie. Cependant, on ne sait pas si les patients avec des scores de 1 ou 2 en utilisant la nouvelle définition de l’hypertension ont suffisamment accident vasculaire cérébral risque de compenser le risque hémorragique de l’anticoagulation orale et bénéficiera d’un bénéfice clinique net », soulignent-ils.
Cette étude a été publié en ligne comme une lettre de recherche dans Réseau JAMA ouvert le 26 septembre.
L’auteur principal du rapport, Mintu Turakhia, MD, Université de Stanford/iRhythm Technologies Inc, a déclaré que la FA est un bon exemple de la manière dont le « glissement du diagnostic » peut conduire les patients à recevoir un traitement inapproprié.
“Les scores de risque dérivés de variables de risque décrites d’une manière commencent à être appliqués sur la base d’un diagnostic posé d’une manière totalement différente”, a-t-il déclaré. lecœur.org | Cardiologie Medscape. “La dérive diagnostique est un problème partout en médecine. Le but de cette étude était de quantifier ce que cela signifie pour la nouvelle définition de l’hypertension dans le contexte de l’évaluation du risque chez les patients atteints de FA pour un traitement anticoagulant. Nous attirons l’attention sur ce problème afin que les cliniciens soient conscients des implications possibles.
Turakhia a expliqué que le score CHA2DS2-VASc a été formulé sur la base des données de réclamation, de sorte qu’il y avait un enregistrement de l’hypertension lors de la rencontre clinique. Ce diagnostic d’hypertension aurait été basé sur l’ancienne définition de 140/90 mm Hg.
“Mais maintenant, nous appliquons une étiquette d’hypertension au cabinet chaque fois qu’une personne subit une mesure d’hypertension artérielle – traitée ou non – et le seuil de tension artérielle pour un diagnostic d’hypertension est passé à 130/80 mm Hg”, a-t-il déclaré. « Nous nous demandons ce que cela signifie pour les scores de stratification du risque tels que CHA2DS2-VASc, et comment pouvons-nous quantifier ce que cela signifie pour l’éligibilité à l’anticoagulation ?
Il a déclaré que même si l’identification de l’hypertension à des tensions artérielles plus basses peut être bénéfique en ce qui concerne le début plus précoce d’un traitement antihypertenseur avec une réduction conséquente des conséquences cardiovasculaires, lorsque cela affecte également les scores de risque qui déterminent le traitement d’autres affections, comme c’est le cas pour la FA, le cas n’est pas si clair.
Turakhia a souligné qu’avec la FA, il existe des facteurs supplémentaires à l’origine d’une dérive du diagnostic, notamment une détection plus précoce de la FA et l’identification d’épisodes plus courts en raison de l’utilisation d’outils à plus haute sensibilité pour détecter les rythmes anormaux.
” Qu’en est-il du patient qui a été identifié comme souffrant de FA sur la base de quelques secondes seulement trouvées lors du suivi et qui est âgé de 65 ans (donc juste au-dessus du seuil d’âge pour 1 point sur le score CHA2DS2-VASc) ? ” Il a demandé. “Maintenant, nous allons ajouter l’hypertension avec une mesure de la pression artérielle juste au-dessus de 130/80 mm Hg, et ils seront éligibles à l’anticoagulation.”
Turakhia a noté qu’en plus de la classification antérieure de l’hypertension, d’autres conditions contribuant au score CHA2DS2-VASc sont également détectées plus tôt, notamment le diabète et les fractions d’éjection réduites qui sont considérées comme insuffisance cardiaque.
“Je m’inquiète de la somme des parties. Nous ne savons pas si le score de risque est aussi performant lorsque nous utilisons ces différents seuils. Nous devons faire attention à ne pas exposer inutilement les patients aux risques hémorragiques liés à l’anticoagulation. Il y a un problème clair ici”, a-t-il déclaré.
Que devraient faire les cliniciens ?
Commentant cette question pour lecœur.org | Cardiologie MedscapeGregory Lip, MD, président de médecine cardiovasculaire à l’Université de Liverpool, Liverpool, Angleterre, qui a contribué au développement du score CHA2DS2-VASc, a déclaré que les cliniciens devaient réfléchir plus largement lorsqu’ils considéraient l’hypertension comme un facteur de risque pour le score.
Il souligne que si un patient avait des antécédents d’hypertension mais est désormais contrôlé en dessous de 130/80 mm Hg, il serait toujours considéré comme à risque selon le score CHA2DS2-VASc.
Et pour les patients sans antécédents d’hypertension et dont la tension artérielle actuelle est d’environ 130/80 mm Hg, Lip indique qu’il serait prématuré de diagnostiquer immédiatement l’hypertension.
“L’hypertension n’est pas un diagnostic oui/non. Si vous regardez la relation entre la tension artérielle et le risque d’accident vasculaire cérébral, c’est comme une relation dose-réponse continue. Cela ne signifie pas qu’à 129/79 il n’y a pas de risque d’accident vasculaire cérébral, mais qu’à 129/79, il n’y a pas de risque d’accident vasculaire cérébral. “130/80, il y a un risque d’accident vasculaire cérébral. Ce n’est pas comme ça”, a-t-il déclaré.
“Je ne poserais pas de diagnostic sur une mesure ponctuelle de la tension artérielle. Je voudrais surveiller ce patient et lui faire faire des mesures à domicile”, a-t-il commenté. “Si quelqu’un a constamment des niveaux autour de 130/80 mm Hg, je ne me précipite pas nécessairement pour poser un diagnostic définitif d’hypertension et commencer un traitement médicamenteux. J’examinerais d’abord le mode de vie. Et chez ces patients, je ne leur donnerais pas le 1 point pour l’hypertension sur le score CHA2DS2-VASc.”
Lip souligne qu’un diagnostic d’hypertension ne concerne pas seulement les chiffres de la tension artérielle. “Nous devons évaluer les patients de manière beaucoup plus complète avant de leur poser un diagnostic et prendre en compte des facteurs tels que l’existence de signes de lésions des organes cibles liées à l’hypertension et si les problèmes de mode de vie ont été résolus.”
De nouveaux scores de risque sont-ils nécessaires ?
Turakhia a convenu que les cliniciens doivent avoir une vision plus large, mais il a également suggéré que de nouveaux scores de risque pourraient devoir être développés.
“Nous tous, dans la communauté médicale, devons réfléchir à la question de savoir si nous devrions recalibrer la prévision des risques avec des preuves plus contemporaines, en nous basant sur notre capacité à détecter les maladies aujourd’hui”, a-t-il commenté.
“Il pourrait même s’agir d’un score de risque totalement différent, intégrant éventuellement un plus large éventail de paramètres ou peut-être l’apprentissage automatique. C’est vraiment la question que nous devons nous poser”, a ajouté Turakhia.
Lip a noté qu’il existe de nombreux facteurs de risque d’accident vasculaire cérébral et que seuls ceux qui sont les plus courants et qui ont été bien validés entrent dans les scores de risque clinique tels que CHA2DS2-VASc.
“Ces scores de risque sont des simplifications de conception et n’ont qu’une valeur prédictive modeste pour identifier les patients présentant un risque élevé d’accident vasculaire cérébral. Vous pouvez toujours améliorer les scores de risque clinique en ajoutant d’autres variables”, a-t-il déclaré. “Il existe certains scores de risque dans la FA avec 26 variables. Mais l’application pratique de ces scores plus complexes peut être difficile dans la pratique clinique. Ces scores de risque sont censés être simples afin qu’ils puissent être utilisés par des cliniciens occupés en clinique externe ou lors d’une tournée de service. Il n’est pas facile de saisir 26 variables différentes.
Il a également noté que de nombreuses lignes directrices s’éloignent désormais de la catégorisation des patients présentant un risque élevé, moyen ou faible d’accident vasculaire cérébral, qu’il qualifie de classifications « artificielles ». “Il existe désormais une position par défaut selon laquelle les patients devraient recevoir prévention des accidents vasculaires cérébraux normalement avec un DOAC [direct oral anticoagulant] à moins qu’ils ne présentent un faible risque.
Turakhia a convenu qu’il est impératif d’avoir une vue d’ensemble lors de l’identification des patients atteints de FA pour un traitement anticoagulant. “Nous devons faire attention à ne pas prendre les choses au pied de la lettre. Il est plus important que jamais de faire appel au jugement clinique pour éviter le surtraitement dans les situations limites”, a-t-il conclu.
Cette étude a été soutenue par le registre national de données cardiovasculaires de l’American College of Cardiology Foundation. Turakhia a signalé un emploi chez iRhythm Technologies ; les capitaux propres d’AliveCor, Connect America, Evidently et Forward ; des subventions de la Food and Drug Administration des États-Unis, de l’American Heart Association, de Bayer, de Sanofi, de Gilead et de Bristol Myers Squibb ; et les honoraires personnels de Pfizer et JAMA Cardiology (ancien rédacteur en chef associé) en dehors du travail soumis. Lip n’a divulgué aucune relation financière pertinente.
JAMA Netw ouvert. 2023;6(9):e2335722. Texte intégral
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