Combinaison d’antibiotiques pour les infections aiguës débarrassées du risque rénal

Chez les adultes hospitalisés pour des infections aiguës, le céfépime et la pipéracilline-tazobactam se sont révélés tout aussi sûrs en termes de conséquences rénales graves, bien que ce dernier antibiotique ait montré un risque plus faible de coma et de délire, selon un essai randomisé ouvert.

Le céfépime versus pipéracilline-tazobactam en cas de suspicion d’infection n’a entraîné aucune différence significative dans le critère d’évaluation principal de l’étude, le stade le plus élevé de l’insuffisance rénale aiguë (IRA) ou le décès à 14 jours (RC 0,95, IC à 95 % 0,80-1,13, P.=0,56), Edward Qian, MD, du centre médical de l’université Vanderbilt à Nashville, Tennessee, a rapporté ici lors d’une séance de résumés de dernière minute à IDWeek.

De plus, les événements indésirables rénaux majeurs (10,2 % contre 8,8 %, respectivement) et les décès (7,6 % contre 6,0 %) étaient similaires entre les groupes, tandis que ceux prenant de la pipéracilline-tazobactam présentaient moins de jours de délire et de coma (11,9 contre 12,2 jours avec le céfépime). ; OR 0,79, IC à 95 % 0,65-0,95), selon les résultats, publiés simultanément dans JAMA.

Les résultats de l’essai ACORN (Antibiotic Choice on Renal Outcomes) – réalisé auprès de plus de 2 500 patients gravement malades dans un seul centre américain – devraient aider les cliniciens à se rassurer lorsqu’ils doivent choisir entre les deux protocoles de traitement, a-t-il déclaré. Page Med aujourd’hui. “Les cliniciens qui commencent à prescrire des antibiotiques à ces patients peuvent se sentir à l’aise avec l’un ou l’autre régime.”

De plus, Qian a déclaré lors de sa présentation que la pipéracilline-tazobactam “n’a causé aucune lésion rénale dans aucun des sous-groupes prédéfinis, y compris les 1 939 patients qui recevaient simultanément de la vancomycine”.

Les deux antibiotiques ont été associés à des risques : neurotoxicité dans le cas du céfépime, tandis que L’AKI a été associée à la pipéracilline-tazobactam et à la vancomycine dans les données d’observation, conduisant à un avertissement de la FDA et à un « changement culturel par rapport à l’utilisation empirique » de la combinaison d’antibiotiques, ont noté Steven Tong, PhD, de l’Université de Melbourne en Australie, et ses collègues.

“Parce que les institutions doivent prendre des décisions sur les antibiotiques à positionner dans les services médicaux pour une administration rapide chez les patients répondant aux critères de sepsis, ces données devraient offrir une consolation sur le fait que si le choix est fait d’utiliser la pipéracilline-tazobactam, il n’y a pas de risque accru d’IRA. ” le groupe a écrit dans un éditorial d’accompagnement.

Mais les éditorialistes ont également noté certaines limites de l’étude, notamment le fait que la petite différence entre les groupes en ce qui concerne le nombre de jours en vie sans délire ni coma (0,3 jour) avait une signification clinique discutable, et le taux élevé de croisement (19 % dans le bras céfépime et 17 % dans le bras pipéracilline-tazobactam), malgré les rappels du dossier de santé électronique.

Le groupe de Tong a également souligné la possibilité d’un biais, étant donné la conception ouverte, et a déclaré que les schémas posologiques utilisés “pourraient ne pas refléter une utilisation clinique plus large”.

“Il est important de noter que le céfépime a été administré par voie intraveineuse rapide, ce qui est associé à des effets toxiques accrus par rapport aux perfusions intermittentes ou prolongées”, ont-ils écrit. “Ainsi, les schémas posologiques pourraient avoir réduit le risque d’IRA avec la pipéracilline-tazobactam en raison de la dose plus faible utilisée et exagéré le risque de neurotoxicité avec le céfépime en raison de la poussée intraveineuse rapide.”

ACORN était une étude de sécurité randomisée portant sur 2 511 adultes qui se sont présentés avec une infection suspectée au service des urgences (95 %) ou à l’unité de soins intensifs (5 %) du centre médical de l’université Vanderbilt.

Les patients avaient un âge médian de 58 ans, une majorité d’hommes et 54 % avaient une septicémie confirmée au départ. Environ la moitié de chaque groupe n’avait pas d’AKI de base.

Ils ont été randomisés pour recevoir les doses standard de l’établissement, soit de céfépime (2 g IV en poussée pendant 5 minutes toutes les 8 heures), soit de pipéracilline-tazobactam (bolus de 3,375 g sur 30 minutes pour l’administration initiale suivie d’une perfusion prolongée de 3,375 g toutes les 8 heures, perfusé pendant 4 heures), la posologie étant déterminée par un outil d’aide à la décision clinique basé sur le débit de filtration glomérulaire estimé du patient. Le délai médian d’initiation des antibiotiques était de 1,2 heures.

Parallèlement au croisement des médicaments à l’étude, environ 7 % de chaque groupe recevait également d’autres antibiotiques Gram-négatifs à spectre étendu (le plus souvent un aminoglycoside ou un carbapénème) et environ 77 % de chaque groupe recevaient de la vancomycine IV lorsqu’ils sont entrés dans l’essai et sont restés. dessus pendant une durée médiane de 2 jours par la suite.

Après 14 jours de traitement, l’IRA entre les groupes céfépime et pipéracilline-tazobactam, respectivement, s’est produite aux taux suivants :

• AKI de stade 1 : 7,1 % contre 7,7 %
• AKI de stade 2 : 3,4 % contre 5,4 %
• AKI de stade 3 : 7 % contre 7,5 %

Au total, 20,8 % du groupe céfépime et 17,3 % du groupe pipéracilline-tazobactam ont souffert de coma ou de délire à un moment donné au cours des 14 jours de traitement.