Toutes les femmes enceintes devraient subir un dépistage des troubles hypertensifs, avec une prise en charge fondée sur des preuves pour celles dont le résultat est positif, selon une nouvelle recommandation du groupe de travail américain sur les services préventifs.
Les troubles hypertensifs de la grossesse aux États-Unis sont passés d’environ 500 cas pour 10 000 accouchements à 1 021 cas pour 10 000 accouchements de 1993 à 2016-2017, et restent l’une des principales causes de morbidité et de mortalité maternelles, a écrit le président du groupe de travail Michael J. Barry, MD. , du Massachusetts General Hospital, Boston, et ses collègues dans la déclaration de recommandation finale publié dans JAMA.
L’USPSTF a commandé une revue systématique pour évaluer les risques et les avantages du dépistage de l’hypertension chez les femmes enceintes asymptomatiques. La recommandation de grade B qui en résulte indique que le dépistage des troubles hypertensifs pendant la grossesse à l’aide de mesures de la tension artérielle produit un bénéfice net substantiel.
La recommandation s’applique à « toutes les femmes enceintes et les personnes enceintes de tout sexe sans diagnostic connu de trouble hypertensif de la grossesse ou de trouble chronique de la grossesse. hypertension“, ont déclaré les auteurs.
La recommandation préconise l’utilisation de mesures de tension artérielle pour évaluer les troubles hypertensifs, avec des mesures effectuées à chaque visite prénatale. Un résultat positif pour une nouvelle hypertension était défini comme une pression artérielle systolique de 140 mm Hg ou une pression artérielle diastolique de 90 mm Hg en l’absence d’hypertension chronique, sur la base de deux mesures espacées d’au moins 4 heures. Un examen régulier de la tension artérielle peut aider à identifier et à gérer des affections potentiellement mortelles.
Cependant, le dépistage seul ne suffit pas à améliorer les inégalités en matière de santé associées aux troubles hypertensifs de la grossesse, soulignent les auteurs. Les données d’études antérieures ont montré que les patientes noires courent un risque accru de troubles hypertensifs de la grossesse et de complications graves, et que les patientes noires et hispaniques ont deux fois plus de risque de souffrir de troubles hypertensifs de la grossesse et de complications graves. accident vasculaire cérébral avec des troubles hypertensifs de la grossesse comme les patientes blanches.
Dans le rapport de preuve qui soutenaient la recommandation, Jillian T. Henderson, PhD, de Kaiser Permanente à Portland, Oregon, et ses collègues ont examiné six études portant sur 10 165 personnes. Les études (cinq essais cliniques et une étude non randomisée) ont comparé les changements dans le dépistage prénatal avec les soins habituels.
Dans l’ensemble, la revue n’a fourni aucune preuve que d’autres stratégies de dépistage étaient plus utiles que la mesure de routine de la pression artérielle pour identifier les troubles hypertensifs de la grossesse chez les femmes asymptomatiques.
Les résultats cités pour étayer la recommandation étaient limités par plusieurs facteurs, notamment le manque de pouvoir pour détecter les résultats de la grossesse et les méfaits potentiels des différents programmes de dépistage, et le manque de pouvoir pour évaluer les résultats pour les Indiens d’Amérique, les autochtones de l’Alaska ou les Noirs. qui présentent des taux disproportionnellement élevés de troubles hypertensifs de la grossesse, ont indiqué les auteurs.
Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour identifier les approches de dépistage susceptibles de conduire à une meilleure détection de la maladie et à de meilleurs résultats en matière de santé, mais les résultats de l’analyse soutiennent la recommandation de grade B pour le dépistage de l’hypertension chez toutes les femmes enceintes, ont-ils conclu.
L’identification précoce fait la différence
La nouvelle recommandation est importante car elle peut aider toutes les mamans et tous les bébés à être en meilleure santé, a déclaré Wanda Nicholson, MD, vice-présidente du groupe de travail, dans une interview.
“Nous recommandons à toutes les personnes enceintes de faire vérifier leur tension artérielle à chaque visite tout au long de leur grossesse”, a déclaré le Dr Nicholson, obstétricien-gynécologue de formation qui est également professeur de prévention et de santé communautaire à l’Université George Washington à Washington. “Nous savons qu’il existe une crise de santé maternelle dans ce pays, et nous savons que les troubles hypertensifs de la grossesse en sont l’un des facteurs clés liés à cette situation”, a-t-elle déclaré.
Malheureusement, les obstacles au dépistage systématique des troubles hypertensifs de la grossesse persistent, a déclaré le Dr Nicholson. L’incidence des troubles hypertensifs de la grossesse est plus élevée dans bon nombre des mêmes populations qui ont également des difficultés à accéder à des soins prénatals réguliers, notamment celles qui sont noires, amérindiennes ou autochtones de l’Alaska, a-t-elle noté.
La nouvelle recommandation constitue également l’occasion d’attirer l’attention sur les disparités en matière de soins de santé pour ces populations, non seulement pendant la grossesse, mais en général, a-t-elle souligné.
En pratique clinique, la définition des troubles hypertensifs de la grossesse implique trois diagnostics différents : l’hypertension gestationnelle, prééclampsieet éclampsie – cela peut être considéré comme des points sur un continuum, a déclaré le Dr Nicholson. Plus tôt les patientes seront identifiées avec des troubles hypertensifs de la grossesse, plus tôt l’intervention et le traitement pourront commencer, a-t-elle déclaré. À cette fin, elle a ajouté la perle clinique consistant à utiliser un brassard de tensiomètre de taille appropriée pour obtenir une lecture précise et éviter des diagnostics manqués.
Le groupe de travail a également défini plusieurs domaines clés nécessitant des recherches supplémentaires, a déclaré le Dr Nicholson. Premièrement, des recherches supplémentaires sont nécessaires sur les stratégies de dépistage alternatives, telles que la surveillance de la tension artérielle des patients à domicile, ainsi que les visites par télésanté. Deuxièmement, davantage d’études sont nécessaires pour remédier aux disparités en matière de soins prénatals et inclure des populations plus diversifiées dans la recherche clinique. Troisièmement, les études futures doivent prendre en compte les déterminants sociaux de la santé et d’autres facteurs susceptibles d’avoir un impact sur les résultats en matière de santé maternelle. “Ces mesures contribueront à atteindre l’objectif plus large d’une mère et d’un bébé en meilleure santé”, a déclaré le Dr Nicholson.
Retour aux sources pour améliorer la santé des femmes
Certains cliniciens pourraient être déçus par la principale conclusion de l’Evidence Report selon laquelle aucune stratégie de dépistage alternative n’a surpassé la mesure de routine de la pression artérielle, ont écrit Anne E. Denoble, MD, et Christian M. Pettker, MD, tous deux de l’Université de Yale, New Haven, Connecticut, dans un éditorial d’accompagnement.
Bien que potentiellement frustrantes à première vue, les conclusions de l’Evidence Report fournissent une base d’amélioration et rassurent sur le fait que les meilleures méthodes de dépistage existantes sont basiques et fondamentales : des visites prénatales régulières avec des mesures de routine de la tension artérielle en cabinet et un dépistage des protéines urinaires lors de tests cliniques. indiqué, disent-ils.
Cependant, l’examen de l’USPSTF a également noté des lacunes persistantes en matière de recherche qui doivent être comblées pour améliorer de manière significative les résultats en matière de santé maternelle, ont-ils déclaré. Les lacunes notables incluent le nombre disproportionnellement faible de patients noirs dans les études actuelles et la nécessité d’étudier des modèles alternatifs de soins prénatals, y compris l’utilisation de la surveillance à distance de la pression artérielle et l’utilisation de biomarqueurs pour dépister et prédire les troubles hypertensifs de la grossesse.
La limitation la plus frappante pourrait être l’accent mis sur les soins prénatals, avec un manque d’attention au risque de mortalité post-partum, étant donné que plus de la moitié des décès liés à la grossesse surviennent après l’accouchement, ont noté les auteurs.
Bien que les outils de dépistage actuels puissent être utilisés dans la pratique « avec compétence et puissance », des efforts supplémentaires à plusieurs niveaux sont nécessaires pour faire face à la crise plus vaste de la santé maternelle aux États-Unis, ont-ils déclaré.
Élargir le dépistage et engager les soins primaires pour des bénéfices à long terme
Le dépistage des troubles hypertensifs de la grossesse « peut et doit être du ressort des internistes », a écrit Srilakshmi Mitta, MD ; Cary P. Gross, MD; Melissa A. Simon, MD, de l’Université Brown, de l’Université Yale et de l’Université Northwestern, respectivement, dans un éditorial séparé. La recommandation d’étendre le dépistage au-delà de la prééclampsie arrive à point nommé, étant donné l’augmentation constante de tous les troubles hypertensifs de la grossesse depuis 1990, ont déclaré les auteurs.
La grossesse n’est pas le seul moment pour le dépistage, le conseil et la prise en charge des troubles hypertensifs, ont-ils souligné. “Toutes les personnes qui ont une capacité de reproduction et/ou planifient une grossesse, ainsi que celles qui sont en post-partum, devraient être dépistées pour les troubles hypertensifs, en alignant l’USPSTF sur les lignes directrices de l’American College of Obstetricians and Gynecologists, de l’American College of Cardiology et de l’American College of Cardiology. American Heart Association”, ont-ils déclaré, et tous les cliniciens devraient participer à l’identification et au traitement des troubles hypertensifs de la grossesse, en particulier chez les minorités raciales et ethniques mal desservies pour lesquelles les soins primaires peuvent être leur seule source de soins de santé.
“La grossesse est une fenêtre d’opportunité pour influencer le cours de vie actuel et futur, non seulement de l’individu, mais aussi du ou des fœtus, des autres enfants et de la famille”, et une intervention opportune a le potentiel d’avoir un impact important sur la santé publique, disent-ils. dit.
Le Dr Denoble a divulgué des subventions du HealthPartners Institute for Education and Research et du Patient-Centered Outcomes Research Institute.
Le Dr Simon siège au comité consultatif pour la recherche sur la santé des femmes du Bureau de recherche sur la santé des femmes des National Institutes of Health et est membre du groupe de travail sur les services préventifs communautaires des Centers for Disease Control and Prevention ; elle a été membre de l’USPSTF de 2017 à 2020.
Le Dr Gross a divulgué les subventions de Johnson and Johnson et du National Comprehensive Cancer Network (par le biais d’une subvention au NCCN d’AstraZeneca) et les honoraires personnels de Genentech.
Cet article a été initialement publié sur MDedge.comqui fait partie du réseau professionnel Medscape.
