Dépistage du cancer du sein à risque élevé : quel test utiliser ?

Alors que les principales lignes directrices soutiennent la mammographie pour le dépistage systématique du cancer du sein chez les femmes à risque moyen, la décision d’offrir un dépistage supplémentaire et de déterminer quel outil supplémentaire utiliser peut devenir plus compliquée.

Certaines options de dépistage supplémentaires améliorent la détection du cancer mais peuvent augmenter le risque de résultats faussement positifs et de biopsies inutiles, tandis que d’autres peuvent offrir des avantages supplémentaires limités en matière de détection du cancer.

En fin de compte, “tous les tests de dépistage supplémentaires ne sont pas égaux”, a déclaré Bethany L. Niell, MD, PhD, radiologue diagnostique et chef de section d’imagerie mammaire au Moffitt Cancer Center de Tampa, en Floride. Actualités médicales Medscape. Lors de la récente conférence annuelle du National Comprehensive Cancer Network (NCCN), Niell a exploré les différences entre certaines des modalités supplémentaires les plus courantes, notamment la tomosynthèse mammaire numérique, l’échographie et l’IRM, et visait à clarifier les options pour différents patients.

La décision de subir un dépistage supplémentaire et le choix de l’approche dépendent du niveau de risque de la femme ainsi que de ses facteurs de risque spécifiques, qui peuvent inclure des antécédents familiaux de cancer du sein, la densité mammaire et certaines mutations génétiques.

Dans l’ensemble, les femmes présentant un risque au cours de leur vie inférieur à 15 % sont considérées comme à risque moyen, tandis que celles présentant un risque au cours de leur vie supérieur à 20 % sont considérées comme à risque élevé, certains facteurs pesant lourdement sur cette évaluation du risque. Par exemple, le risque de cancer du sein au cours de la vie s’élève à 72 % chez les BRCA1 transporteurs et 69% parmi BRCA2 transporteurs.

Comprendre quelles femmes sont exposées à un risque plus élevé de cancer du sein, quand procéder à un dépistage supplémentaire en plus de la mammographie et quelle approche de dépistage est probablement la meilleure dans chaque scénario peut améliorer la détection et minimiser la probabilité de surdiagnostic.

Comparaison des approches

En 2021, l’American College of Radiology (ACR) a élaboré des « critères de pertinence » pour le dépistage supplémentaire du cancer du sein.

Le groupe d’experts a souligné que les femmes à risque moyen ou intermédiaire ayant des seins non denses pourraient bénéficier d’un dépistage supplémentaire par tomosynthèse mammaire numérique, également connue sous le nom de mammographie tridimensionnelle, tandis que les femmes à risque plus élevé et ayant des seins non denses pourraient subir une tomosynthèse mammaire numérique ou IRM sans et avec contraste intraveineux (IV).

Pour les femmes à risque moyen ou intermédiaire ayant des seins denses, la tomosynthèse mammaire numérique est « généralement appropriée », mais la mammographie avec produit de contraste IV et IRM ou une IRM abrégée sans et avec produit de contraste IV et échographie peut également être appropriée.

Les femmes à haut risque ayant des seins denses disposent d’un plus large éventail d’options appropriées : tomosynthèse mammaire numérique ainsi que IRM ou IRM abrégée sans et avec contraste IV et échographie.

Bien que les taux de détection du cancer associés à ces approches de dépistage supplémentaires dépendent du niveau de risque et de la densité mammaire d’une patiente, l’avantage de détecter davantage de cancers doit être mis en balance avec l’inconvénient d’introduire davantage de résultats faussement positifs et d’augmenter le risque de surdiagnostic.

La recherche sur la tomosynthèse mammaire numérique, qui capture une image quasi-3D du sein et affiche le tissu mammaire en fines tranches transversales, indique que cette approche peut détecter plus de cancers par rapport à la mammographie standard seule et réduire les faux positifs.

Dans l’ensemble, les études montrent que l’ajout de la tomosynthèse mammaire numérique à la mammographie augmente le taux de détection du cancer par rapport à la mammographie seule d’un à trois cancers pour 1 000 femmes dépistées, la plus grande amélioration étant observée chez les femmes aux seins denses, selon le groupe d’experts de l’ACR.

En ce qui concerne les faux positifs, une étude de 2018 a révélé que l’ajout de la tomosynthèse mammaire numérique à la mammographie réduisait les résultats faussement positifs de 15,5 pour 1 000 femmes dépistées.

“La tomosynthèse mammaire numérique nous a vraiment aidé à réduire ces faux positifs, cela signifie donc que [the physician] est moins susceptible de devoir rappeler un patient pour une mammographie de dépistage pour un résultat qui n’est pas un cancer”, a expliqué Niell dans sa récente conférence au NCCN.

L’échographie a l’avantage de détecter plus de cancers que la mammographie ou la tomosynthèse mammaire numérique, mais s’accompagne d’un taux plus élevé de biopsies faussement positives et bénignes.

Une revue de 2020 de 21 études a rapporté un taux de sensibilité groupé pour la mammographie plus échographie chez les femmes ayant des seins denses de 96 % contre 74 % pour la mammographie seule, mais des taux de spécificité plus faibles – 87 % contre 93 % – ce qui correspond à près de deux fois le faux- taux de positivité par rapport à la mammographie seule : 13 % contre 7 %.

Dans l’ensemble, l’IRM mammaire avec et sans gadolinium, agent de contraste, augmente considérablement la détection du cancer par rapport aux autres approches de dépistage.

L’IRM est également associée à un risque quasiment nul de cancers à intervalles entre les dépistages – des cancers souvent liés à de pires résultats – et sa précision ne dépend pas de la densité mammaire, a expliqué Niell.

En fait, des études montrent que l’IRM est la meilleure option de dépistage supplémentaire pour les femmes à risque moyen ou intermédiaire ayant des seins denses et qui ont eu une mammographie négative, avec des données regroupées de 22 études montrant un taux de détection supplémentaire du cancer de 1,54 cancers pour 1 000 dépistages. Ce taux de détection supplémentaire du cancer dépasse celui de l’échographie portative (0,35 pour 1 000 dépistages), de l’échographie mammaire automatisée (0,26 pour 1 000 dépistages) et de la tomosynthèse mammaire numérique (0,14 pour 1 000 dépistages).

L’IRM abrégée, qui nécessite moins de séquences et beaucoup moins de temps, a également démontré une grande précision, les recherches montrant une sensibilité de 95,7 % pour le cancer invasif et le carcinome canalaire in situ, contre 39 % pour la tomosynthèse mammaire numérique. Bien que sa spécificité soit inférieure à celle observée avec la tomosynthèse mammaire numérique (87 % contre 97 %, respectivement), l’IRM abrégée présente un taux élevé de détection de cancers invasifs, soit 12 cancers pour 1 000 examens, avec 96 % des cancers détectés sans ganglions.

Un avantage de l’IRM abrégée par rapport à l’IRM standard est l’heure du rendez-vous. L’IRM standard peut prendre une heure, tandis que l’analyse abrégée prend généralement environ 10 minutes ou moins, “de sorte que l’examen est plus facile à réaliser pour certains patients qui pourraient avoir des difficultés à rester immobiles à l’intérieur du scanner”, a déclaré Niell.

Dans l’ensemble, cependant, l’IRM – qu’elle soit l’approche standard ou abrégée – permet une détection supérieure des cancers du sein dans la plupart des scénarios.

“À ma connaissance, il n’existe aucun groupe d’individus étudiés dans lequel l’IRM ne surpasse pas la mammographie, la tomosynthèse mammaire numérique ou l’échographie”, a déclaré Niell.

Cependant, l’IRM comporte certaines réserves. Bien que l’IRM ait une très grande sensibilité pour les cancers invasifs et le carcinome canalaire, les données montrent que le taux de faux positifs est plus élevé que celui de la mammographie. Dans l’ensemble, environ 1 examen de dépistage par IRM sur 10 est anormal et le taux de faux positifs varie d’environ 5 % à 11 %.

“Ce sont des chiffres utiles à partager avec vos patients pour leur donner des attentes réalistes”, a déclaré Niell. “Nous trouvons beaucoup plus de cancers, mais nous devons faire davantage de biopsies.”

Et bien que le dépistage par échographie et par IRM permette de détecter davantage de cancers, tous les experts ne sont pas d’accord sur leur utilisation comme dépistage complémentaire chez les femmes aux seins denses.

Par exemple, dans la dernière mise à jour de ses lignes directrices sur le dépistage du cancer du sein, le groupe de travail américain sur les services préventifs (USPSTF) a trouvé « des preuves insuffisantes sur les avantages et les inconvénients » du dépistage supplémentaire par échographie mammaire ou IRM chez les femmes aux seins denses qui ont eu un dépistage négatif. mammographie.

Les recommandations actualisées de l’USPSTF, publiées le 30 avril dans JAMAa souligné que les femmes ayant subi un dépistage supplémentaire par IRM ont connu des rappels supplémentaires (94,9 pour 1 000 dépistés), des rappels faussement positifs (80,0 pour 1 000 dépistés) et des biopsies faussement positives (62,7 pour 1 000 dépistés).

Cependant, dans un éditorial accompagnant les lignes directrices de l’USPSTF, Wendie A. Berg, MD, PhD, radiologue à l’Université de Pittsburgh, Pittsburgh, avait un point de vue différent. Berg a expliqué que le groupe de travail de l’USPSTF a « sous-estimé » les avantages de l’IRM biennale supplémentaire pour réduire l’incidence des cancers d’intervalle, car ses estimations incluaient les femmes qui avaient été invitées mais qui avaient refusé le dépistage par IRM.

En se concentrant uniquement sur les femmes ayant subi un dépistage biennal par IRM, seulement 0,8 sur 1 000 femmes dépistées ont présenté un cancer d’intervalle, contre 4,9 sur 1 000 qui ont refusé l’IRM et 5 sur 1 000 qui n’ont pas été invitées, a expliqué Berg.

Concernant le problème des faux positifs, Berg a noté que les taux de résultats faussement positifs ont diminué de manière significative entre la première année d’IRM supplémentaire et la seconde.

Dans un autre éditorial accompagnant les lignes directrices de l’USPSTF, Joann G. Elmore, MD, MPH, de l’Université de Californie à Los Angeles, et Christoph I. Lee, MD, MS, de l’Université de Washington à Seattle, ont convenu que « l’IRM est le complément de choix en ce moment » pour les femmes répondant aux critères de risque élevé pour un dépistage mammaire supplémentaire. Les experts ont ajouté que la mammographie avec contraste est également prometteuse dans cette population, et que l’échographie de dépistage « peut être envisagée » pour celles qui ne peuvent pas tolérer ou accéder à l’IRM ou à la mammographie avec contraste.

Plus de conseils de dépistage

Les experts ont souligné plusieurs autres recommandations clés pour les cliniciens :

• Ne vous fiez pas uniquement aux antécédents familiaux pour estimer le risque. “L’idée fausse est que les femmes sans antécédents familiaux ni facteurs de risque ne courent aucun risque”, a déclaré Andrea V. Barrio, MD, du Memorial Sloan Kettering Cancer Center à New York, qui a animé la conférence du NCCN. La raison la plus courante pour laquelle on examine les antécédents familiaux est qu’ils peuvent indiquer la présence d’une mutation génétique, a ajouté Barrio. Niell est d’accord, notant que “les prestataires de soins de santé ont tendance à trop s’appuyer sur les antécédents familiaux et à sous-utiliser les modèles validés de risque de cancer du sein pour estimer le risque de cancer du sein”.
• Ne présumez pas que tous les patients courent un risque moyen. Utilisez des modèles de risque validés, disponibles en ligne, pour estimer le risque chez les patientes avec ou sans antécédents familiaux de cancer du sein. Les modèles validés varient, mais “il est important d’utiliser ces modèles existants pour prédire le risque de cancer du sein plutôt que de se concentrer uniquement sur les antécédents familiaux de cancer du sein de la patiente ou sur la densité du tissu mammaire de la patiente sur la mammographie la plus récente”, a déclaré Niell.
• Les preuves disponibles indiquent également que les meilleurs taux de détection sont obtenus avec des approches incluant des produits de contraste par rapport à celles qui n’en incluent pas. Les tests de dépistage utilisant des injections de produit de contraste “détectent plus de cancers du sein que les tests de dépistage n’utilisant pas d’injections intraveineuses de produit de contraste”, a déclaré Niell.

Niell a toutefois noté que le dépistage supplémentaire ne devrait pas remplacer la mammographie de dépistage chez la plupart des patientes.

Si une patiente voyage sur une longue distance, Niell réalisera une mammographie et une IRM mammaire, par exemple, en 1 jour, étant donné le faible recours à la mammographie aux États-Unis et les taux encore plus faibles d’IRM mammaire chez les femmes à haut risque.

“Dans un monde idéal, le calendrier le plus efficace serait de les espacer – mammographie et IRM, par exemple – à des intervalles de 6 mois, en permettant chaque fois une fois par an”, a déclaré Niell.

Niell a reçu un financement de recherche du NIH et du NCI. Elle est vice-présidente du comité des lignes directrices du NCCN pour le dépistage et le diagnostic du cancer du sein et présidente du comité des relations gouvernementales de l’American College of Radiology Breast Imaging Commission. Barrio n’avait aucune divulgation à signaler.