p>Patients avec insuffisance cardiaque (IC) qui commencent à prendre du sacubitril-valsartan (Entresto) à l’hôpital ou peu après leur sortie verront une forte baisse du risque clinique, que leur fraction d’éjection soit « réduite » ou simplement « inférieure à la normale », suggère une analyse combinée de deux principaux études.
Le risque à court terme de décès cardiovasculaire (CV) ou d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque a diminué de 30 % chez les patients traités par un inhibiteur des récepteurs de l’angiotensine/néprilysine (ARNI) à ce stade précoce, par rapport à ceux qui ont reçu un traitement. Inhibiteur de l’ECA ou un bloqueur des récepteurs de l’angiotensine (ARA).
Il convient de noter que le bénéfice en matière de réduction du risque a atteint 41 % chez l’écrasante majorité des patients présentant une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) de 60 % ou moins dans les deux essais, PIONNIER-HF et PARAPENTE-HF. Aucun bénéfice aussi significatif n’a été observé chez les patients présentant une FEVG plus élevée.
L’analyse prédéfinie de 1 347 patients médicalement stabilisés après un « événement d’aggravation de l’IC » a été rapportée par Robert J. Mentz, MD, Duke Clinical Research Institute, Durham, Caroline du Nord, le 8 octobre au Réunion scientifique annuelle 2023 de la Heart Failure Society of America (HFSA) à Cleveland, Ohio.
Dans les deux études, les niveaux du biomarqueur pronostique NT-proBNP ont encore diminué dans le groupe ARNI de près d’un quart par rapport à ceux recevant un inhibiteur de l’ECA ou un ARA. La différence est apparue en une semaine et était « similaire et constante » tout au long d’au moins 8 semaines de suivi, a déclaré Mentz.
Le sacubitril-valsartan est approuvé aux États-Unis pour le traitement de l’IC chronique, de manière générale, mais avec un étiquetage suggérant une efficacité plus claire à des taux de FEVG inférieurs, sur la base des PARADIGME-HF et PARAGON-HF essais.
Le PIONNIER-HF et PARAPENTE-HF les essais prêtant des patients à l’analyse actuelle ont démontré la supériorité du médicament par rapport à un inhibiteur de l’ECA ou un ARA lorsqu’il est débuté à l’hôpital chez des patients stabilisés atteints d’IC.
Précautions concernant le démarrage du sacubitril-valsartan
Dans l’analyse groupée, les patients sous sacubitril-valsartan étaient plus susceptibles de présenter une hypotension symptomatique, avec un risque relatif d’effet secondaire potentiel connu du médicament atteignant 1,35 (IC à 95 %, 1,05 – 1,72) par rapport aux patients recevant un inhibiteur de l’ECA ou un ARA.
Mais le risque d’hypotension au début du traitement est gérable dans une certaine mesure, a observé Mentz. “Nous pouvons commencer en toute sécurité le sacubitril-valsartan à l’hôpital ou peu après la sortie, mais nous devons nous assurer que leur volume est correct” et suivre l’évolution de leur tension artérielle (TA), a-t-il déclaré. lecœur.org | Cardiologie Medscape.
Sans surprise, ceux dont la pression artérielle était initialement basse semblent plus sensibles au problème, a déclaré Mentz. Chez ces patients « prenant des antihypertenseurs ou d’autres traitements qui ne leur apporteront aucun bénéfice clinique », ces médicaments peuvent être arrêtés ou leurs doses réduites avant l’ajout du sacubitril-valsartan.
De telles mises en garde constituent un « message important à retenir » de l’analyse, a observé la discutante invitée Carolyn SP Lam, MBBS, PhD, National Heart Centre, Singapour, après la présentation de Mentz.
Le sacubitril-valsartan ne doit être débuté que chez les patients stabilisés, a-t-elle souligné. Il doit être retardé chez ceux « qui subissent des ajustements continus des antihypertenseurs, des diurétiques, etc. », chez qui l’instauration prématurée du médicament peut favoriser une hypotension symptomatique. Si cela se produisait, prévient Lam, il existe un risque que ces patients soient « étiquetés à tort comme intolérants » à l’ARNI et ne soient donc pas mis sous traitement plus tard.
L’analyse groupée PIONEER-HF et PARAGLIDE-HF, a proposé Lam, pourrait également aider à surmonter « l’inertie clinique et la peur » qui sont les nôtres. ralentir l’adoption de l’initiation précoce d’un traitement médicamenteux selon les lignes directrices chez les patients hospitalisés pour IC.
Spectre LVEF dans deux études
Comme l’a rapporté Mentz, l’analyse a inclus respectivement 881 et 466 patients de PIONEER-HF et PARAGLIDE-HF. Sur ce total, 673 ont été affectés à recevoir valsartan et 674 pour recevoir soit énalapril ou du valsartan. Dans l’ensemble, 36 % de la population étaient des femmes.
Les patients de l’étude PIONEER-HF, avec une FEVG de 40 % ou moins, ont commencé à prendre le médicament qui leur avait été attribué lors d’une hospitalisation aiguë pour IC et ont suivi une durée médiane de 8 semaines. Les patients PARAGLIDE-HF, avec une FEVG supérieure à 40 %, ont commencé le traitement soit à l’hôpital (dans 70 % des cas), soit dans les 30 jours suivant leur événement d’IC ; ils ont été suivis pendant une durée médiane de 6 mois.
Les rapports de risque (HR) pour les résultats dans le groupe sacubitril-valsartan par rapport à ceux sous inhibiteurs de l’ECA ou ARA étaient de 0,76 ; IC à 95 %, 0,69 – 0,83 ; P. < 0,0001 pour le changement des niveaux de NT-proBNP. Pour le composite des décès d’origine CV ou des hospitalisations pour IC, les HR étaient les suivants :
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0,70 (IC à 95 %, 0,54 – 0,91, P. = 0,0077) globalement
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0,59 (IC à 95 %, 0,44 – 0,79) pour une FEVG < 60 %
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1,53 (IC à 95 %, 0,80 – 2,91) pour FEVG >60 %
Lignes directrices actuelles, a noté Mentz, recommandent que le sacubitril-valsartan « soit instauré de novo » avant la sortie chez les patients sans contre-indications qui sont hospitalisés pour une insuffisance cardiaque aiguë avec une FEVG réduite. L’analyse combinée de PIONEER-HF et PARAGLIDE-HF, a-t-il déclaré, étend potentiellement la recommandation “à travers le spectre des fractions d’éjection”.
Mentz a reçu un soutien à la recherche et des honoraires d’Abbott, American Regent, Amgen, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, Cytokinétique, Fast BioMedical, Gilead, Innolife, Eli Lilly, Medtronic, Medable, Merck, Novartis, Novo Nordisk, Pfizer, Pharmacosmos, Relypsa, Respicardia, Roche, Sanofi, Vifor, Windtree Therapeutics et Zoll. Lam a fait état de relations financières « avec plus de 25 fabricants de produits pharmaceutiques ou d’appareils, dont beaucoup produisent des traitements pour l’insuffisance cardiaque », ainsi qu’avec Medscape/WebMD Global LLC.
Réunion scientifique annuelle 2023 de la Heart Failure Society of America (HFSA) : présentée le 8 octobre 2023.
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