NOUVELLE-ORLÉANS – Les enquêteurs ont avoué avoir été “étonnés” par les résultats d’un essai randomisé montrant que les patients atteints de leucémie myéloïde aiguë qui réagissent mal après un traitement d’induction réussissent tout aussi bien à subir une greffe allogénique immédiate que s’ils avaient reçu un traitement intensif régime d’induction de sauvetage pour les amener en rémission avant la greffe.
Les résultats proviennent de l’essai ASAP de phase 3 et ont été présentés ici lors de la réunion annuelle de l’American Society of Hematology.
“Nous avons choisi que cela soit en séance plénière car cela change complètement notre façon de penser la leucémie myéloïde aiguë”, a commenté le modérateur du point de presse Mikkael A. Sekeres, MD, de l’Université de Miami Miller School of Medicine, qui sert également de président du comité ASH sur les communications.
“Lorsque nous avons un patient qui a une LAM récidivante ou réfractaire, cette personne est dans une situation très, très difficile, et la mortalité parmi ce type de patients est incroyablement élevée”, a commenté Sekeres. “Donc, traditionnellement, nous leur avons donné de très fortes doses de chimiothérapie pour essayer de réduire le fardeau tumoral – du moins c’est la théorie – pour ensuite les amener avec succès à une greffe.”
Cette nouvelle découverte « bouleverse complètement cela, si ces résultats se maintiennent », a-t-il déclaré. L’implication clinique est que “nous n’avons plus à hospitaliser ces patients et à leur donner une chimiothérapie très agressive…[and] nous n’introduisons pas toute la morbidité en leur administrant une chimiothérapie à très haute dose, qui peut en fait empêcher une greffe de se produire s’ils tombent suffisamment malades, et nous pouvons les amener à une greffe plus rapidement.”
L’essai ASAP a été mené chez des patients présentant une LAM à risque défavorable qui avaient soit une mauvaise réponse au premier traitement d’induction, soit une rechute après le premier traitement d’induction.
Ils ont été assignés au hasard soit à une stratégie d’induction de la rémission visant une meilleure réponse avant une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (alloHCT), soit à une stratégie de contrôle de la maladie consistant principalement en une attente vigilante avec de la cytarabine à faible dose et des doses uniques de mitoxantrone comme nécessaire, suivi d’un conditionnement séquentiel et alloHCT.
Les résultats après 4 ans de suivi n’ont montré aucune différence dans la survie sans leucémie ou la survie globale entre les patients qui ont subi une chimiothérapie supplémentaire avec la stratégie d’induction de la rémission et ceux qui sont allés directement à la greffe, a rapporté Johannes Schetelig, MD, MSc, de l’unité des essais cliniques du DKMS à Dresde, en Allemagne.
“Nous nous attendions à une non-infériorité – c’est ce que nous avons testé, et bien sûr, cela était basé sur l’hypothèse que nous pouvions nous rapprocher ou même un peu mieux en ce qui concerne le critère principal, la survie sans maladie, après la transplantation”, a-t-il déclaré.
“Ce à quoi nous ne nous attendions pas, c’est que le succès précoce, [complete response] au jour 56 après la transplantation, se traduit également par un bénéfice égal à long terme, c’est donc ce qui m’a vraiment étonné”, a déclaré Schetelig lors d’un point de presse avant sa présentation.
Approche moins intensive
Schetelig a expliqué que la justification de l’étude était des travaux antérieurs de son groupe et d’autres montrant que l’alloHCT chez les patients présentant une aplasie résiduelle après la première induction est faisable, avec des résultats favorables par rapport à la norme de soins, et également sur des preuves que le conditionnement séquentiel basé sur une haute- la dose de cytarabine ou de melphalan associée à un conditionnement à intensité réduite et à l’alloHCT a entraîné un contrôle à long terme de la LAM récidivante ou réfractaire.
Il a également donné des détails sur les deux bras de traitement de l’essai ASAP. Le bras inducteur de rémission était constitué de cytarabine (3 g/m2 pour les patients plus jeunes ou 1 g/m2 pour les patients de plus de 60 ans) deux fois par jour les jours 1 à 3 plus 10 mg/m de mitoxantrone2 les jours 3-5 et alloHCT suivants. Dans l’autre groupe – contrôle de la maladie avant conditionnement séquentiel et alloHCT – une attente vigilante était recommandée, mais la cytarabine à faible dose (LDAC) et des doses uniques de mitoxantrone étaient autorisées pour le contrôle de la maladie.
Bien que, comme l’a noté Schetelig, l’objectif statistique de l’étude était de montrer la non-infériorité du bras de contrôle de la maladie, cette stratégie moins intensive a répondu aux attentes pour atteindre le critère d’évaluation principal de la survie sans maladie (DFS ; une réponse complète maintenue) par jour 56 après alloHCT.
Dans une analyse en intention de traiter et per protocole, les taux respectifs de SSM à 56 jours dans le groupe contrôle de la maladie étaient de 83,5 % et 84,1 %. En comparaison, les taux respectifs dans le groupe rémission-induction étaient de 81 % et 81,3 %.
De plus, après un suivi médian de la randomisation de 37 mois, il n’y avait aucune différence dans la survie sans leucémie ou la survie globale jusqu’à 4 ans après la SSM au jour 56.
La stratégie de contrôle de la maladie était également associée à significativement moins d’événements indésirables de grade 3 ou plus (23 % contre 64 %, P < 0,001), et moins de jours à l'hôpital avant la greffe (moyenne 19 contre 42, P < .001). Il n'y avait aucune différence significative entre les bras de l'essai en ce qui concerne les décès dans les 28 jours suivant la randomisation ou le délai de sortie de l'hôpital (28 jours dans chaque bras).
“Ces données soutiennent le conditionnement séquentiel et l’alloHCT sans chimiothérapie d’induction de rémission préalable chaque fois qu’un donneur de cellules souches est facilement disponible”, ont conclu les chercheurs.
“Ces résultats soulignent l’importance de faciliter alloHCT comme [the] traitement antileucémique le plus efficace chez les patients [relapsed or refractory] AML et soulignent la nécessité de commencer la recherche de donneurs dès le diagnostic », ont-ils ajouté.
L’étude a été parrainée par DKMS gemeinnützige GmbH. Schetelig a divulgué les honoraires de BeiGene, BMS, Janssen, AstraZeneca, AbbVie et DKMS. Sekkeres n’a signalé aucune relation financière pertinente.
Congrès annuel 2022 de l’American Society of Hematology (ASH) : résumé 4. Présenté le 10 décembre 2022.
Neil Osterweil, journaliste médical primé, est un contributeur de longue date et fréquent à Medscape.
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