CHICAGO — La revascularisation chirurgicale a entraîné moins d’événements indésirables majeurs au niveau des membres et de décès par rapport au traitement endovasculaire chez les patients atteints d’ischémie chronique menaçant les membres, selon l’essai prospectif randomisé BEST-CLI.
Après un suivi médian de 2,7 ans, le critère principal composite d’événements indésirables majeurs des membres et de décès, quelle qu’en soit la cause, est survenu chez 42,6 % des patients qui avaient une grande veine saphène adéquate disponible pour la chirurgie (cohorte 1) contre 57,4 % qui avaient assigné au traitement endovasculaire (HR 0,68, IC à 95 % 0,59-0,79, P<0,001), a rapporté Alik Farber, MD, du Boston Medical Center de l'Université de Boston.
Cependant, aucune différence significative n’a été observée parmi les patients qui avaient besoin d’un conduit de pontage alternatif (cohorte 2). Ici, les événements de résultat primaire se sont produits dans 42,8 % du groupe chirurgical contre 47,7 % du groupe endovasculaire (HR 0,79, IC à 95 % 0,58-1,06, P=0,12) après un suivi médian de 1,6 ans.
Ces résultats ont été présentés lors de la réunion annuelle de l’American Heart Association et publiés simultanément dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre.
En examinant chaque résultat séparément, il n’y avait aucune différence dans le nombre de décès, quelle qu’en soit la cause, entre les groupes de la cohorte 1 : 33 % des patients opérés contre 37,6 % des patients endovasculaires (P=0,81) — mais les groupes différaient pour les amputations au-dessus de la cheville du membre index (10,4 % contre 14,9 %, respectivement, P=0,04). Il y a également eu significativement moins de réinterventions majeures du membre index avec chirurgie (9,2 % contre 23,5 %, P<0,001).
Pour la cohorte 2, il n’y avait pas de différences entre les groupes de chirurgie et de thérapie endovasculaire pour les décès toutes causes confondues (26,3 % contre 24,1 %, respectivement, P=0,50) et amputations au-dessus de la cheville du membre index (14,9 % vs 14,1 %, P=0,72), mais il y avait une différence significative dans les réinterventions majeures du membre index (14,4 % contre 25,6 %, P=0,002).
Selon les directives actuelles, les patients atteints de maladie artérielle périphérique et d’ischémie chronique menaçant les membres pourraient être traités soit par chirurgie, soit par thérapie endovasculaire. Sans traitement adéquat, l’ischémie chronique menaçant les membres conduit à des amputations majeures à 1 an chez 25 % des patients.
“La préférence de procédure peut varier selon l’établissement et le professionnel de la santé en fonction de l’expertise et de la formation, ou de la disponibilité de la technologie”, a noté Farber. “Alors que les techniques mini-invasives sont devenues plus disponibles il y a 2 décennies, il y avait une tendance vers moins de chirurgie de pontage. Cependant, on ne sait pas ce qui est le mieux pour les personnes atteintes d’ischémie chronique menaçant les membres, chez qui les enjeux sont élevés.”
Commentant l’étude, le commentateur désigné W. Schuyler Jones, MD, du Duke Clinical Research Institute de Durham, en Caroline du Nord, a déclaré que les preuves sur la meilleure procédure étaient minces.
“Nous attendions tous avec impatience les résultats de BEST-CLI”, a-t-il ajouté. “Comme l’a montré le Dr Farber, il y avait un avantage précoce et prolongé avec la chirurgie par rapport à la thérapie endovasculaire. Il s’agissait d’un groupe de patients important, diversifié et contemporain. La conception et la conduite de l’étude ont été incroyablement bien faites.”
Cet essai international a inclus 1 830 patients provenant de 150 sites, principalement aux États-Unis. La cohorte 1 comprenait 718 patients dans le bras chirurgie et 716 dans le bras thérapie endovasculaire. Dans les deux groupes, l’âge moyen était de 67 ans, 28 à 29 % étaient des femmes, 70 à 74 % étaient de race blanche et 17 à 22 % étaient de race noire. La cohorte 2 comprenait 197 patients dans le bras chirurgie et 199 dans le bras traitement endovasculaire. L’âge moyen était de 68 à 69 ans, 28 % étaient des femmes, 67 à 74 % étaient de race blanche et 21 à 29 % étaient de race noire.
Lors d’une conférence de presse, le co-auteur Matthew Menard, MD, du Brigham and Women’s Hospital et de la Harvard Medical School à Boston, a noté qu’il n’y avait aucune différence de qualité de vie entre les groupes.
“Les outils d’évaluation que nous avons utilisés ne mesuraient pas directement les temps de récupération après les procédures”, a-t-il déclaré. MedPage Aujourd’hui, suggérant qu’il existe des moyens indirects de déterminer le rôle que jouerait la récupération.
Divulgations
L’essai a été soutenu par le National Heart, Lung, and Blood Institute, avec un soutien supplémentaire de plusieurs entités.
Farber a révélé des relations avec Laboratoris Sanifit SL.
Menard a révélé des relations avec Janssen.
Jones a révélé des relations avec Bayer, Janssen, Bristol Myers Squibb, le Patient-Centered Outcomes Research Institute et Boehringer Ingelheim.
