Une stratégie de traitement de la tuberculose (TB) impliquant seulement un régime de traitement de 8 semaines – ainsi qu’une surveillance étroite après le traitement et une prolongation du traitement si nécessaire – semble constituer une alternative efficace au régime standard de 24 semaines.
“Nous avons constaté que si nous utilisions la stratégie d’un régime à cinq médicaments bédaquiline-linézolide pendant 8 semaines, puis suivions les patients pendant 96 semaines, [the regimen] n’était pas inférieur, sur le plan clinique, au régime standard en termes de nombre de personnes vivantes, exemptes de tuberculose et non sous traitement », a déclaré l’auteur principal Nicholas Paton, MD, de l’Université nationale de Singapour, lors d’une conférence de presse à la Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes (CROI) 2023.
“La durée totale du traitement a été réduite de moitié – au lieu de 160 jours, c’était 85 jours pour la durée totale.”
Commentant l’étude, qui a été publiée simultanément dans le Journal de médecine de la Nouvelle-AngleterreRichard E. Chaisson, MD, a noté que bien qu’il faille en savoir plus, le nombre élevé de réponses est néanmoins encourageant.
“Les cliniciens ne se sentiront pas à l’aise avec les régimes courts à ce stade, mais il est remarquable que tant de patients aient bien réussi avec des traitements plus courts”, a déclaré Chaisson, professeur de médecine, d’épidémiologie et de santé internationale et directeur de l’Université Johns Hopkins. Center for Tuberculosis Research à Baltimore, MD, a déclaré Actualités médicales Medscape.
Il est important de noter que l’étude devrait aider à faire avancer “les études futures [that] stratifiera les patients en fonction de leur probabilité de répondre à des traitements plus courts », a-t-il déclaré.
La norme mondiale actuelle pour le traitement de la tuberculose, pratiquée depuis quatre décennies, est un régime à base de rifampicine de 6 mois. Bien que le régime fonctionne bien, guérissant plus de 95 % des cas dans les essais cliniques, dans la pratique du monde réel, la durée prolongée peut être problématique, avec des problèmes de non-observance et de perte de patients au suivi.
Des recherches antérieures ont montré que les schémas thérapeutiques plus courts ont un potentiel, certaines études montrant jusqu’à 85 % des patients guéris avec des schémas thérapeutiques de 3 et 4 mois, et certains schémas thérapeutiques prometteurs de 2 mois montrant une efficacité spécifique pour les personnes atteintes de tuberculose à frottis négatif.
Ces efforts suggèrent que “le régime actuel de 6 mois peut conduire à un surtraitement chez la majorité des personnes afin de prévenir les rechutes chez une minorité de personnes”, affirment les auteurs.
Pour rechercher une alternative appropriée à plus court terme, les auteurs ont mené l’essai TRUNCATE-TB prospectif ouvert de phase 2-3, dans lequel 674 patients atteints de tuberculose pulmonaire sensible à la rifampicine ont été recrutés dans 18 sites en Asie et en Afrique.
Les patients ont été randomisés pour recevoir soit le schéma thérapeutique standard (rifampine et isoniazide pendant 24 semaines avec pyrazinamide et éthambutol pendant les 8 premières semaines ; n = 181), soit l’un des quatre nouveaux schémas thérapeutiques à 5 médicaments à administrer sur 8 semaines, avec un traitement prolongé pour une maladie clinique persistante jusqu’à 12 semaines, si nécessaire, et un plan de retraitement en cas de rechute (n = 493).
Deux des régimes ont été abandonnés en raison de critères logistiques ; les deux autres groupes de traitement plus court inclus dans l’étude impliquaient soit de la rifampicine à forte dose plus du linézolide, soit de la bédaquiline plus du linézolide, chacun combiné avec de l’isoniazide, du pyrazinamide et de l’éthambutol.
Parmi les patients, 62 % étaient des hommes et quatre se sont retirés ou ont été perdus de vue à la fin de l’étude lors d’un dernier suivi à la semaine 96.
Parmi les patients affectés aux régimes de 8 semaines, 80 % ont arrêté à exactement 8 semaines, tandis que 9 % ont fini par prolonger le traitement à 10 semaines et 3 % ont été prolongés à 12 semaines.
Pour le critère d’évaluation principal, un critère composite de décès, de traitement en cours ou de maladie active à la semaine 96, le taux était le plus bas dans le groupe de traitement standard de 24 semaines, survenant chez 7 des 181 patients (3,9 %), contre 21 des 184 patients (11,4 %) dans le groupe rifampicine plus linézolide (différence ajustée, 7,4 points de pourcentage, qui ne répondait pas au critère de non-infériorité), et 11 sur 189 (5,8 %) dans le groupe bédaquiline plus linézolide (différence ajustée, 0,8 points de pourcentage, répondant au critère de non-infériorité).
La durée totale moyenne du traitement jusqu’à la semaine 96 dans le groupe de traitement standard était de 180 jours, contre 106 jours dans le groupe rifampine-linézolide et 85 jours dans le groupe stratégie bédaquiline-linézolide.
Les résultats étaient cohérents dans plusieurs sous-groupes définis en fonction de caractéristiques de base, dont certaines pourraient être liées à une maladie grave et à un risque élevé de rechute.
En termes de sécurité, il n’y avait pas de différences significatives entre les groupes en termes d’événements indésirables de grade 3 ou 4.
Il convient de noter que seuls 2 patients (1,1%) du groupe bédaquiline plus linézolide ont acquis une résistance, ce que Paton a qualifié d'”encourageant”, en raison de préoccupations concernant la résistance à ce médicament.
Composite « défavorable » également évalué
Dans une analyse mise à jour de l’étude que Paton a présentée lors de la réunion, les auteurs ont examiné un résultat primaire “défavorable” révisé – un composite comprenant l’échec du traitement, la rechute, le décès ou l’absence à la semaine 96 sans preuve d’élimination préalable de la maladie.
Le taux est resté le plus bas dans le groupe de traitement standard de 24 semaines (3,9 %), contre 25 % dans le groupe rifampine plus linézolide et 13,8 % dans le groupe bédaquiline plus linézolide.
Bien que le taux inférieur avec le traitement standard était attendu, Paton a déclaré que les résultats sont néanmoins prometteurs, au moins pour certains patients, pour un traitement réussi avec la stratégie bédaquiline plus linézolide de 8 semaines.
“Ce que l’essai nous a dit, c’est que même avec ce taux de rechute de 13,8 %, nous pouvons gérer les patients dans le cadre de cette stratégie et les gens peuvent bien s’en sortir à la fin, car avec quelques biomarqueurs cliniques simples, nous pouvons sélectionner les personnes susceptibles d’avoir un taux élevé. chance de guérir. »
Chaisson s’est dit préoccupé par les taux défavorables plus élevés, mais a déclaré que les résultats aidaient à ouvrir la voie à l’affinement d’une stratégie réalisable à court terme.
“TRUNCATE-TB a découvert que la plupart des patients pouvaient être traités avec succès en 2 mois avec le nouveau régime de bédaquiline plus linézolide, mais le taux d’échec était encore trop élevé”, a-t-il déclaré.
“Ce régime ne sera pas largement adapté à ce stade, mais des analyses supplémentaires peuvent identifier des sous-ensembles de patients qui s’en sortiront bien avec des régimes plus courts, et les études futures stratifieront les patients en fonction de leur probabilité de répondre à des traitements plus courts.”
Les auteurs d’un éditorial d’accompagnement commentent en outre que les avantages d’une stratégie de traitement plus courte pourraient très bien l’emporter sur d’éventuelles lacunes.
“Les algorithmes de traitement tels que ceux utilisés dans l’essai TRUNCATE-TB sont fondamentaux pour la lutte contre la tuberculose”, écrivent Véronique Dartois, PhD, Center for Discovery and Innovation, Nutley, New Jersey, et Eric J. Rubin, MD, PhD, l’éditeur- en chef du NEJM. “Bien que leur mise en œuvre puisse être un défi, tout fardeau supplémentaire pourrait être compensé par une réduction des coûts, une meilleure observance et une satisfaction accrue des patients. Ainsi, pour la tuberculose, une stratégie pourrait être plus qu’un simple régime.”
La bonne nouvelle, comme l’a résumé le vice-président du CROI, Landon Myer, MD, PhD, lors de la conférence de presse, c’est que « nous nous rapprochons de plus en plus du Saint Graal d’un régime court et efficace pour le traitement de la tuberculose. nous y arrivons lentement, mais nous y arrivons.”
L’étude a reçu une subvention du Conseil national de la recherche médicale de Singapour ; une subvention du ministère de la Santé et des Affaires sociales ; le Bureau des affaires étrangères, du Commonwealth et du développement ; le Conseil de recherches médicales; et Wellcome Trust ; et une subvention du UK Research and Innovation Medical Research Council. Les révélations des auteurs de l’étude sont détaillées dans l’article original. Dartois ne rapporte aucune relation financière pertinente. Rubin est rédacteur en chef du New England Journal of Medicine. Chaisson n’avait aucune divulgation à signaler.
Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections/CROI 2023 : Abstract 113. Présenté le 20 février 2023.
N Engl J Méd. Publié en ligne le 20 février 2023. Résumé, Editorial
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