Cet article est une réponse à “Le cas du vaccin antipoliomyélitique oral dans la quête mondiale d’éradication”, 21 juillet 2023par Vipin M. Vashishtha et Puneet Kumar.
En 2022, après plus d’une décennie sans poliomyélite, les États-Unis, le Royaume-Uni, Israël et le Canada ont signalé le poliovirus de type 2 dérivé d’un vaccin dans des échantillons environnementaux. Les États-Unis (comté de Rockland à New York) ont également signalé un cas de poliomyélite chez un jeune adulte causé par le poliovirus dérivé d’un vaccin de type 2 (VDPV) en juillet 2022.
Qu’est-ce qui a provoqué l’apparition du cas de VDPV de type 2 aux États-Unis ?
Couverture vaccinale
Couverture vaccinale avec trois doses de routine de vaccin antipoliomyélitique inactivé (VPI) aux États-Unis était de 92 % en 2021. Cependant, la couverture vaccinale dans le comté de Rockland à New York, où le jeune adulte a été infecté par le poliovirus et a développé une faiblesse flasque des membres inférieurs, était très faible – 60,3% en août 2022, et la couverture spécifique au code postal était aussi faible que 37,3% – selon un Rapport d’août 2022 dans le Rapport hebdomadaire sur la morbidité et la mortalité (MMWR). Plus important encore, le jeune adulte qui a contracté la polio n’était pas vacciné.
En mars 2022, un enfant de trois ans dans la ville de Jérusalem, Israël développé la poliomyélite due au PVDV de type 3. Comme le jeune adulte de New York, l’enfant de la ville de Jérusalem n’a pas été vacciné. Le virus PVDV de type 3 a été détecté chez six autres enfants asymptomatiques. “Sur ces sept enfants, l’un avait une vaccination incomplète contre la poliomyélite tandis que les six autres n’étaient pas vaccinés”, explique un Rapport de l’OMS.
Quel que soit le statut poliomyélitique d’un pays et quel que soit le vaccin utilisé, tant que le poliovirus sauvage est présent et que tout pays continue d’utiliser le vaccin antipoliomyélitique oral (VPO), le risque d’émergence de la poliomyélite, y compris dans les pays exempts de poliomyélite, est réel dans un village mondialisé, en particulier lorsque la couverture vaccinale est faible. Alors que l’augmentation de la couverture vaccinale au niveau national et au niveau communautaire aidera à empêcher les enfants de contracter la poliomyélite, l’éradication complète du monde ne deviendra possible que lorsque les poliovirus sauvages seront éliminés et que l’utilisation du VPO cessera.
Le poliovirus de type 2 est responsable de plus de 95 % des cas de PVDV, et depuis 1999, date à laquelle le poliovirus sauvage de type 2 a été éradiqué, tous les cas de poliomyélite causés par le virus de type 2 sont dus soit au PVDV, soit à la poliomyélite paralytique associée au vaccin (PPAV). Depuis le passage mondial du VPO trivalent (contenant les types 1, 2 et 3) au VPO bivalent (contenant les types 1 et 3) en 2016, aucun enfant en Inde n’a été vacciné avec le VPO contre le virus de type 2. Toute la protection provient uniquement du VPI, qui contient les types 1, 2 et 3. Pourtant, aucun cas de PVDV de type 2 n’a été signalé en Inde depuis 2016. Cela démontre une fois de plus pourquoi l’Inde peut passer en toute sécurité à la vaccination exclusive contre le VPI au plus tôt.
Étant donné que des cas sauvages et de PVDV sont encore signalés au Pakistan et en Afghanistan, on ne saurait trop insister sur la nécessité de maintenir une couverture vaccinale très élevée contre la poliomyélite en Inde. En outre, l’Inde est restée exempte de poliomyélite depuis janvier 2011, même si des cas de poliovirus sauvage et de PVDV ont été signalés au Pakistan et en Afghanistan, grâce à une couverture vaccinale élevée contre la polio dans ce pays. Toute personne voyageant en Inde depuis un pays où la polio est endémique doit se faire vacciner avec une dose de VPO avant de voyager, afin de réduire le risque de propagation du virus ici.
La nécessité de maintenir une couverture vaccinale élevée contre la poliomyélite en Inde se pose même sans tenir compte du risque de cas importés, car l’utilisation continue du VPO bivalent en Inde comporte le risque d’émergence de cas de PVDV et de VAPP de type 1 et de type 3. Les cas de PVDV ne peuvent apparaître que lorsqu’un nombre suffisant de personnes ne sont pas vaccinées contre la poliomyélite.
Diminution de l’incidence des VAPP
Bien que le poliovirus sauvage de type 2 soit inexistant et non utilisé dans les vaccins oraux, le PVDV de type 2 a causé de nombreux cas chaque année, même après le passage mondial au VPO bivalent en 2016. Près de 40 % des poliomyélites paralytiques associées au vaccin (PPAV) sont causées par le vaccin antipoliomyélitique oral de type 2. Presque tous les cas de PVDV et de VAPP signalés au cours des deux dernières décennies proviennent de pays qui continuent d’utiliser le vaccin antipoliomyélitique oral. En revanche, les pays qui sont passés au vaccin antipoliomyélitique inactivé sont restés exempts de poliomyélite (PVDV et VAPP), sauf en 2022.
De nombreux pays développés ont abandonné l’utilisation du VPO et sont passés au VPI il y a quelques décennies. Les États-Unis, par exemple, sont passés au VPI de manière séquentielle en 1997, où les vaccins VPI et VPO ont été utilisés. La justification : “Cette stratégie visait à réduire l’incidence du VAPP tout en maintenant des niveaux élevés d’immunité de la population contre les poliovirus pour prévenir les épidémies de poliomyélite si le poliovirus sauvage était réintroduit aux États-Unis”, selon un janvier 1997 Rapport MMWR. Le risque associé à la VAPP si le VPO était utilisé a été estimé à 30-40 cas entre 1997 et 2000 (une moyenne de 8 à 10 cas de VAPP par an) aux États-Unis, alors que le calendrier de vaccination séquentielle devait réduire les cas de VAPP d’au moins la moitié.
En plus du risque de provoquer le PVDV et le VAPP, le VPO en Inde, contrairement à la croyance populaire, s’est avéré avoir faibles taux de séroconversion pour les types 1 et 3 — environ 65 % — et 96 % pour le type 2. La faible efficacité du vaccin a entraîné « une augmentation du nombre d’échecs vaccinaux contre la poliomyélite à mesure que la couverture du VPO trivalent augmentait en Inde ».
La séroconversion après chaque dose supplémentaire était à la même fréquence qu’après la première dose, note un article de 2016 Publié dans Pédiatrie indienne. Les enfants en Inde, même après avoir reçu une demi-douzaine de doses, risquaient toujours d’être infectés par le poliovirus. Pas moins de 10 doses de vaccin VPO ont été nécessaires pour atteindre une efficacité vaccinale à trois doses observée dans d’autres pays. La transmission du poliovirus sauvage n’a été interrompue dans la plupart des régions de l’Inde que lorsqu’une moyenne de huit à neuf doses de VPO a été administrée à un enfant.
Séroconversion
Comparativement aux enfants naïfs de poliovirus, ceux qui sont infectés par le poliovirus sauvage excrètent le moins de virus et pendant une durée plus courte lorsqu’ils sont confrontés au VPO. Les enfants vaccinés avec le VPO puis testés avec le VPO excrètent une quantité moindre de virus et pendant une durée plus courte que ceux qui ont reçu le VPI et qui ont été testés avec le VPO.
Selon le virologue, le Dr Jacob John, l’excrétion du virus se poursuit au-delà de 24 heures et se poursuit pendant quelques semaines, même chez les enfants qui ont initialement reçu le VPO puis qui ont été testés. “Cela démontre clairement que l’immunité muqueuse n’est pas absolue dans le cas du VPO”, dit-il. “L’excrétion de virus dans les selles ne se traduit pas automatiquement par une transmission.”
La facilité d’administration du VPO est souvent citée comme une raison de continuer à utiliser le VPO. Mais en raison de la pénurie de VPI, les pays ont été encouragés à opter pour une dose fractionnée de vaccin VPI administrée par voie intradermique avant le changement mondial. L’Inde utilise une dose fractionnée (0,1 ml) de vaccin VPI administrée par voie intradermique à 6 et 14 semaines depuis 2016. L’administration d’un vaccin intradermique est plus difficile qu’une dose intramusculaire. Pourtant, l’Inde a réussi à vacciner des millions d’enfants chaque année avec des doses fractionnées de VPI. Depuis janvier 2023une troisième dose fractionnée de VPI à 9-12 mois a été incluse dans le programme national de vaccination.
UN essai mené en Inde ont constaté que deux doses fractionnées de VPI administrées par voie intradermique à six et 14 semaines suivies d’un VPO bivalent à la naissance et à l’âge de six, 10 et 14 semaines sont efficaces et fournissent plus de 95 % de séroconversion contre les poliovirus de types 1 et 3 et plus de 85 % de séroconversion contre le poliovirus de type 2.
La fabrication de VPO est en effet facile et ces vaccins sont également bon marché. Traditionnellement, le VPI était fabriqué à partir de poliovirus sauvages. Mais l’IPV peut être fabriqué en utilisant les virus atténués (Sabin IPV). Bharat Biotech, qui possède une usine de fabrication BSL-3, en était à un stade précoce de la fabrication de vaccins Sabin IPV en 2020 lorsque la pandémie a frappé et que l’usine de fabrication a plutôt été utilisée pour produire Covaxin. Lorsque Bharat Biotech sera autorisée à fabriquer Sabin IPV, l’Inde n’aura plus besoin de dépendre d’autres pays pour l’approvisionnement en vaccins.
Masse pour commuter
L’ajout d’un troisième fraction de dose du VPI à 9-12 mois dans le programme national de vaccination renforcera encore la protection contre les trois types de poliovirus, à la fois sauvages et PVDV. Considérant que l’Inde n’a signalé aucun cas de poliovirus sauvage ou de PVDV depuis qu’elle a été certifiée exempte de poliomyélite et même lorsque d’autres pays ont signalé des cas de PVDV pendant la pandémie, l’Inde peut prévoir de passer du VPO au VPI une fois que la couverture vaccinale atteindra plus de 85 % dans tout le pays avec le calendrier de vaccination révisé du VPI à neuf mois.
Dans un Rapport d’avril 2020, le Groupe consultatif stratégique d’experts sur la vaccination (SAGE) de l’OMS souhaitait que les pays prévoyant de passer du VPO bivalent au calendrier de vaccination uniquement au VPI fasse preuve de prudence et a recommandé que ces pays adoptent plutôt une “approche progressive, en introduisant d’abord une deuxième dose de VPI dans la vaccination de routine”. La séroconversion après deux doses fractionnées de VPI administrées à six et 14 semaines chez les enfants indiens était déjà de 95 % contre le poliovirus de type 1 et de type 3 et de plus de 85 % contre le poliovirus de type 2. La dose fractionnée supplémentaire de VPI administrée par voie intradermique à 9-12 mois devrait stimuler la séroconversion, en particulier pour le type 2, qui n’est actuellement que de plus de 85 %.
Comme les États-Unis en 1997, l’Inde a fait du chemin pour passer au VPI exclusif de manière séquentielle depuis 2016 avec l’introduction de deux doses fractionnées de VPI. L’ajout d’une troisième dose fractionnée à 9-12 mois est conforme à ce changement séquentiel et à la recommandation du SAGE. Le passage à l’utilisation exclusive du VPI pour la vaccination antipoliomyélitique en Inde pourra commencer une fois que nous aurons la preuve d’une séroconversion très élevée pour les trois types de poliovirus.
Tous les pays qui sont passés du VPO au VPI n’ont pris en compte que le dernier cas de cas de poliovirus sauvage et de PVDV à l’intérieur de leurs frontières. L’Inde devrait également adopter une telle approche et après avoir démontré une séroconversion très élevée après trois doses fractionnées de VPI et une fois qu’une couverture vaccinale élevée a été atteinte en utilisant trois doses fractionnées de VPI.
