MUNICH — Les patients subissant un stenting de l’artère carotide (CAS) peuvent avoir moins de lésions ischémiques et une charge lésionnelle moindre s’ils reçoivent l’antagoniste réversible des récepteurs P2Y12 ticagrelor plutôt que clopidogrelun autre inhibiteur de P2Y12, avant la procédure, les résultats des critères d’évaluation secondaires du PRECISE-MRI essai suggère.
Plus de 200 patients avec sténose de l’artère carotide ont subi une imagerie par résonance magnétique (IRM) et ont été randomisés pour recevoir du ticagrélor ou du clopidogrel avant de subir un CAS. Ils ont ensuite eu deux IRM de suivi pour évaluer la présence de lésions ischémiques émergentes.
Bien que l’essai, qui a été arrêté prématurément, n’ait pas montré de différence entre les deux traitements sur le critère d’évaluation principal – la survenue d’au moins une lésion ischémique -, il a montré que le ticagrelor était associé à des réductions significatives sur les critères d’évaluation secondaires, y compris le nombre total et le total volume de nouvelles lésions.
Il y avait aussi significativement moins de cas d’un composite d’événements cliniques indésirables avec le ticagrélor versus le clopidogrel, mais aucune différence dans les taux de saignements hémorragiques.
La recherche a été présentée au 9e congrès européen Accident vasculaire cérébral Conférence d’organisation (ESOC) 2023 le 25 mai.
Soulignant l’échec de l’essai à atteindre son critère d’évaluation principal, le présentateur de l’étude Leo Bonati, MD, chef du Stroke Center, Rena Rheinfelden, Hôpital universitaire de Bâle, Suisse, a souligné que la proportion de patients présentant une ou plusieurs lésions cérébrales ischémiques était ” beaucoup plus élevé que prévu.”
Sur la base des résultats secondaires, l’étude indique néanmoins que, “par rapport au clopidogrel, le ticagrelor réduit le fardeau total des lésions cérébrales ischémiques survenant au cours de l’ACS”, a-t-il déclaré.
Le ticagrelor est donc une “alternative sûre au clopidogrel en complément du aspirine pour couvrir les procédures de stent de l’artère carotide. »
Bonati a averti, cependant, que les résultats sont préliminaires.
Des résultats « prometteurs »
La coprésidente de la session, Else Charlotte Sandset, MD, PhD, neurologue consultante à l’unité des accidents vasculaires cérébraux du département de neurologie de l’hôpital universitaire d’Oslo, en Norvège, a qualifié les résultats d'”intéressants” et de “prometteurs”.
Elle a dit Actualités médicales Medscape qu’ils “nous offrent également une option supplémentaire” dans la prise en charge des patients subissant une SCA.
Sandset a suggéré qu'”il a peut-être été un peu difficile de prouver le critère d’évaluation principal” choisi pour l’essai, mais estime que les résultats des critères d’évaluation secondaires “sont très intéressants”.
“Bien sûr, nous aurions besoin de plus de données et d’autres essais pour rassurer que nous pouvons utiliser le ticagrélor de cette manière”, a-t-elle déclaré.
Complication majeure
Bonati a commencé par noter que la complication procédurale majeure du CAS est accident vasculaire cérébral emboliquemais cela peut être évité avec un traitement antiplaquettaire optimisé.
Des études antérieures ont montré que le ticagrélor est supérieur au clopidogrel en complément de l’aspirine pour réduire les taux d’événements cardiovasculaires indésirables majeurs chez les syndrome coronarien aigu les patients subissant intervention coronarienne percutanée.
L’ajout du médicament à l’aspirine est également supérieur à l’aspirine seule pour prévenir les AVC récurrents chez les patients ayant subi un AVC mineur ou accident ischémique transitoiredit Bonati.
Pour déterminer si le ticagrélor est supérieur au clopidogrel en tant que complément à l’aspirine dans la prévention des lésions cérébrales ischémiques au cours de l’ACS, l’équipe a mené un essai randomisé, ouvert et contrôlé.
Ils ont recruté des patients présentant une sténose carotidienne symptomatique ou asymptomatique ≥ 50 % subissant une SCA conformément aux directives locales et ont effectué une IRM et un examen clinique de base.
Les patients ont ensuite été randomisés pour recevoir du ticagrelor ou du clopidogrel plus de l’aspirine 1 à 3 jours avant de subir un CAS. Une deuxième IRM et un examen clinique, ainsi qu’une échographie, ont été effectués 1 à 3 jours après l’ACS, avec une troisième série d’examens effectués 28 à 32 jours après l’intervention.
L’étude comprenait 14 sites en Belgique, en Allemagne, en Italie, aux Pays-Bas, en Suisse et au Royaume-Uni. L’inscription a été arrêtée après 209 des 370 patients initialement prévus, “en raison d’un recrutement lent et d’un manque de financement supplémentaire”, a déclaré Bonati.
Parmi ceux-ci, 207 patients ont été inclus dans l’analyse de l’innocuité en intention de traiter et 172 dans l’analyse de l’efficacité selon le protocole.
L’âge moyen des patients était de 69,0 à 69,5 ans dans les deux groupes de traitement, et 67 % à 71 % étaient des hommes. Bonati a noté que 52% à 55% des patients avaient une sténose symptomatique et que chez 83% à 88% la sténose était sévère.
La majorité (79 % – 82 %) des patients avaient hypertensionaux côtés de l’hypercholestérolémie, à 76 % dans les deux groupes de traitement.
Bonati a montré qu’il n’y avait pas de différence significative dans le critère principal d’efficacité de la présence d’≥ 1 nouvelle lésion cérébrale ischémique à la deuxième ou à la troisième IRM, à 74,7 % pour les patients sous ticagrelor versus 79,8 % avec le clopidogrel, soit un risque relatif de 0,94 ( Intervalle de confiance à 95 % [CI]0,79 – 1,10 ; P = 0,43).
Cependant, il y avait une réduction significative du nombre de nouvelles lésions ischémiques, à une médiane de 2 (intervalle interquartile [IQR] 0,5 – 5,5) avec le ticagrelor versus 3 avec le clopidogrel (IQR 1 – 8), soit une valeur bêta exponentielle de 0,63 (IC à 95 %, 0,42 – 0,95 ; P = 0,027).
Le ticagrelor a également été associé à une réduction significative du volume total des lésions, à une médiane de 66 µl (IQR 2,5 – 2,19) versus 91 µl (IQR 25 – 394) pour le clopidogrel, soit une valeur bêta exponentielle de 0,30 (IC 95% , 0,10 – 0,92 ; P = .030).
Les patients assignés au ticagrelor présentaient également un taux significativement plus faible de critère de jugement clinique principal, un composite d’accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde, hémorragie majeure ou décès cardiovasculaire, à 2,9 % contre 7,8 %, soit un risque relatif de 0,36 (IC à 95 %, 0,08 – 1,20). Cela s’explique par une réduction des taux d’AVC post-CAS.
Bonati a noté qu’il n’y avait pas de différence significative dans la présence de ≥ 1 lésion hémorragique après CAS, à 42,7 % avec le ticagrélor et 47,6 % dans le groupe clopidogrel, soit un risque relatif de 0,90 (IC à 95 %, 0,63 – 1,26).
Il y avait également un taux similaire de micro-hémorragies entre les deux groupes de traitement, à 36,6 % chez les patients sous ticagrelor et 47,6 % chez ceux sous clopidogrel.
European Stroke Organization Conference (ESOC) 2023 : Résumé 658. Présenté le 25 mai.
L’étude a été initiée par des chercheurs et financée par une subvention de recherche sans restriction d’AstraZeneca. Aucune relation financière pertinente déclarée.
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