L’empagliflozine, un inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose 2 (SGLT2), n’a pas montré d’avantage significatif dans la réduction d’un premier insuffisance cardiaque (IC) hospitalisation ou décès, quelle qu’en soit la cause, chez les patients à haut risque d’IC après une infarctus aigu du myocarde (MI), dans l’essai randomisé EMPACT-MI.
Les résultats ont été présentés le 6 avril ici lors des sessions scientifiques 2024 de l’American College of Cardiology (ACC) et simultanément publié en ligne dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre.
Cependant, une analyse secondaire prédéfinie, également simultanément publié en ligne dans Circulationont montré que les risques d’une première hospitalisation pour IC et le nombre total d’hospitalisations pour IC étaient significativement inférieurs avec l’empagliflozine par rapport au placebo chez les patients vulnérables.
“Si vous examinez les composantes du critère d’évaluation principal, il n’y a pas de différence significative dans la mortalité toutes causes confondues”, a déclaré Javed Butler, MD, Baylor Scott & White Research Institute, Dallas, Texas, aux participants. “Cependant, dans l’analyse secondaire, il y a eu une réduction statistiquement significative du risque relatif de 23 % lors de la première hospitalisation pour IC et une réduction hautement statistiquement significative de 33 % du total des hospitalisations pour IC (premières et récurrentes combinées) chez ces patients.”
“Nous avons certainement montré que le début de l’empagliflozine chez cette population de patients était sûr”, Deepak Bhatt, MD, MPH, directeur du Mount Sinai Heart et Valentin Fuster, MD, professeur de médecine cardiovasculaire à l’École de médecine Icahn du Mount Sinai Health System à New York. La ville de York et un membre du comité exécutif de l’étude ont déclaré lecœur.org | Cardiologie Medscape.
“Nous avions pensé qu’il y aurait un effet plus important sur les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, mais je pense que ce qui aurait pu se passer aprèssyndrome coronarien aigu Dans une population présentant un taux élevé de revascularisation et un traitement médical fondé sur des données probantes, la fonction ventriculaire gauche s’est améliorée même dans le groupe placebo, atténuant quelque peu la capacité de l’inhibition du SGLT2 à fournir des bénéfices supplémentaires”, a déclaré Bhatt. “Avec un suivi à plus long terme, peut-être qu’il y aurait eu un bénéfice absolu plus important.”
Quoi qu’il en soit, Bhatt estime que “pour les patients diabétiques, il reste un excellent médicament à utiliser dans tout le spectre des risques, y compris chez les patients atteints récemment d’un syndrome coronarien aigu”.
EMPACT-MI était un essai en double aveugle, randomisé et contrôlé par placebo impliquant des patients hospitalisés pour un IM aigu dans les 14 jours précédant la randomisation. Au moment du recrutement, 57 % des patients présentaient une congestion nécessitant un traitement et environ 78 % présentaient une nouvelle réduction de la fraction d’éjection ventriculaire gauche ; 35 % répondaient aux deux critères.
Au total, 3 260 patients ont reçu 10 mg d’empagliflozine par jour et 3 262 ont reçu un placebo. Soixante-quinze pour cent des patients étaient des hommes, la moitié avaient plus de 65 ans et 31 % souffraient de diabète.
Le critère d’évaluation principal était un composite d’hospitalisation ou de décès pour IC, quelle qu’en soit la cause, dans une analyse du délai jusqu’au premier événement au cours d’un suivi médian de 17,9 mois. Au total, 565 patients ont présenté un événement lié au critère d’évaluation principal.
Les résultats ont montré que l’empagliflozine ne réduisait pas le risque d’événement lié au critère d’évaluation principal composite. Une première hospitalisation pour IC ou un décès quelle qu’en soit la cause est survenue chez 267 (8,2 %) contre 298 (9,1 %) des patients des groupes empagliflozine versus placebo, respectivement, avec des taux d’incidence de 5,9 et 6,6 événements pour 100 années-patients (risque relatif , 0,90 ; IC à 95 %, 0,76 – 1,06 ; P. = 0,21).
Cependant, Butler a déclaré aux participants qu’il y avait une réduction significative du risque relatif de 23 % pour la première hospitalisation pour IC, et pour le total des hospitalisations pour IC (premières et récurrentes hospitalisations pour IC combinées), il y avait une réduction très significative du risque relatif de 33 %.
Parmi les patients qui ne prenaient pas de traitements contre l’IC tels que des diurétiques, des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et des inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine/néprilysine au moment de leur sortie initiale de l’hôpital, ceux qui prenaient de l’empagliflozine étaient significativement moins susceptibles de commencer de tels traitements dans les 6 mois par rapport à ceux qui prenaient de l’empagliflozine. recevoir un placebo.
Le profil d’innocuité de l’empagliflozine était cohérent avec son profil d’innocuité connu, et aucune différence significative dans le risque d’événements indésirables rénaux par rapport au placebo n’a été notée.
Les chercheurs ont également réalisé une méta-analyse de tous les essais sur l’IC avec des inhibiteurs du SGLT2, notamment sur l’IC, le diabète, maladie rénale chroniqueet l’IM aigu, qui est sous presse en The Lancet Diabète et endocrinologie.
“Les méta-analyses ont montré une réduction d’environ 29 % du risque de première hospitalisation pour IC et une réduction de 30 % du total des hospitalisations pour IC, des résultats qui étaient tout à fait cohérents avec ce que nous avons trouvé dans l’EMPACT-MI”, a déclaré Butler. “Ainsi, l’ensemble des preuves démontrant le bénéfice de l’empagliflozine pour l’IC suggère le bénéfice de l’empagliflozine pour la réduction de l’IC chez les patients post-IM aigus sans IC préalable.”
“Un procès difficile“
“Je suis enthousiasmé par l’ensemble des preuves”, a déclaré le panéliste James Januzzi, MD.
EMPACT-MI était « évidemment un essai difficile », a-t-il ajouté. “Cependant, en tant que chercheur, je vois un critère d’évaluation principal neutre, mais ensuite un ensemble vraiment remarquable de résultats secondaires de suivi. Comment pouvons-nous trouver un chemin à travers ces résultats, et existe-t-il un moyen d’identifier les patients qui reçoivent un traitement avec un L’inhibiteur du SGLT2 serait potentiellement bénéfique, malgré le résultat globalement neutre de l’étude ? »
Butler a reconnu qu’il ne sait pas encore si l’utilisation de l’inhibiteur du SGLT2 est justifiée chez certains patients à haut risque, mais pas chez tous, et que l’analyse des répondeurs peut fournir des réponses.
Il a noté que les enquêteurs ont dû faire face à de nombreux problèmes au cours de l’essai, notamment le COVID, les guerres et le fait que les événements ambulatoires n’étaient pas inclus dans le critère d’évaluation principal. “Cependant, ces résultats sont si cohérents qu’au moins je suis très à l’aise de dire que chez les patients post-IM, l’utilisation de l’empagliflozine réduit le risque d’IC”, a-t-il fait remarquer.
La panéliste Michelle Albert, MD, a demandé comment l’utilisation de l’empagliflozine pourrait être mise en œuvre de manière équitable dans différentes populations de patients, étant donné le manque de diversité dans la population étudiée en ce qui concerne le sexe et le manque d’informations sur la race/l’origine ethnique et le statut socio-économique.
Butler a convenu que la diversité des inscriptions « est vraiment, vraiment importante ». Les inscriptions non blanches n’étaient que d’environ 17 % et étaient en grande partie composées de patients asiatiques, a-t-il déclaré. Bien que des efforts soient déployés pour augmenter les inscriptions parmi différentes populations, a-t-il déclaré, « cela reste un défi ».
“Avec le nombre croissant de preuves démontrant les bénéfices des inhibiteurs du SGLT2 tels que l’empagliflozine, cette étude s’ajoute à la population de patients pouvant bénéficier de ce médicament, ceux qui sont particulièrement vulnérables à l’insuffisance cardiaque suite à un IM aigu”, a déclaré Carine Hamo, MD, en commentant l’étude de lecœur.org | Cardiologie Medscape. Hamo est cardiologue HF à NYU Langone Heart et professeur adjoint au département de médecine de la division de cardiologie Leon H. Charney de la NYU Grossman School of Medicine de New York.
“Comme l’essai n’a pas atteint le critère d’évaluation principal, les résultats de l’analyse secondaire portant spécifiquement sur les critères d’évaluation de l’IC restent exploratoires”, a-t-elle ajouté.
En outre, a-t-elle déclaré : “Étant donné que cet essai utilisait une conception d’étude pragmatique, les critères d’inclusion/exclusion, ainsi que les données collectées, étaient limités aux données facilement disponibles dans les soins cliniques standard. En tant que telle, l’étude n’incluait pas la collecte ” de données mécanistiques qui peuvent expliquer les résultats. Ainsi, le mécanisme par lequel l’empagliflozine réduit le risque d’insuffisance cardiaque après un IM reste à élucider. ”
L’essai EMPACT a été soutenu par Boehringer Ingelheim et Eli Lilly. Bhatt et Butler ont fait état de relations financières avec plusieurs sociétés pharmaceutiques et biotechnologiques. Hamo n’a signalé aucune relation financière pertinente.
