Dans ses multiples tentatives pour surmonter une dépendance à la méthamphétamine qui a traversé deux décennies de sa vie, Tyrone Clifford Jr. se souvient bien de ce qu’il a été le plus près. “Le plus grand succès que j’ai eu”, a-t-il dit, “c’est quand mon dealer était en prison.”
Puis Clifford est entré dans une clinique de réadaptation à San Francisco appelée PROP, le Positive Reinforcement Opportunity Project. Là, il a rencontré une approche si simple qu’il semble légèrement perplexe à l’expliquer. Le secret? Le programme l’a payé pour qu’il se présente et reste abstinent.
“Ce n’était pas beaucoup d’argent – très peu, en fait, et je n’en avais pas vraiment besoin”, a déclaré Clifford, 52 ans. “Mais j’avais besoin de soutien. J’avais besoin de connexion. Je faisais quelque chose de positif pour le la première fois depuis très, très longtemps, et cela a changé mon point de vue.”
Le concept de récompense pour la sobriété – connu sous le nom de gestion des imprévus – est au cœur de nombreuses réussites en matière de thérapie de la toxicomanie. Les recherches montrant qu’il s’agit d’un outil très efficace pour gérer les troubles liés à l’utilisation de substances, en particulier pour les stimulants, remontent à des décennies.
Le ministère des Anciens Combattants utilise depuis longtemps la thérapie, la fournissant à plus de 5 600 anciens combattants. Quelque 92% des 72 000 échantillons d’urine collectés pendant le traitement se sont révélés négatifs pour le médicament ciblé, a déclaré Dominick DePhilippis, un psychologue clinicien et chercheur qui a aidé à lancer le programme de VA en 2011.
Mais en dehors de la VA ? “Il est utilisé presque à zéro”, a déclaré Richard Rawson, professeur émérite à l’UCLA qui a fait des recherches sur la thérapie pendant près de 30 ans. Les prestataires craignent qu’en payant les patients, ils enfreignent les réglementations anti-recul et mettent ainsi en péril leur financement fédéral via Medicaid.
Mais la Californie semble prête à contester la réglementation. Le 1er juin, le Sénat de l’État a adopté à l’unanimité le SB 110, présenté par le sénateur Scott Wiener (D-San Francisco), qui déclare la gestion des contingences (CM) une pratique légale et autorise son financement en l’ajoutant à la liste des services de traitement de la toxicomanie offerts. via Medi-Cal, la version nationale de Medicaid. Le prix de la facture dépend du nombre de patients qui utilisent la thérapie, mais il ne coûterait qu’environ 179 000 $ par an pour inclure l’approche dans le traitement de 1 000 personnes essayant d’arrêter de consommer des stimulants, selon une analyse financière.
Le dernier budget de la Californie, encore en cours d’élaboration, pourrait inclure de l’argent pour un programme pilote de CM pour l’année prochaine. Le projet de loi de Wiener fournirait un financement permanent – si, c’est-à-dire, Medi-Cal peut obtenir l’approbation fédérale de la pratique.
La loi fédérale anti-kickback interdit d’inciter un patient à choisir un programme ou un type de traitement spécifique. Le bureau de l’inspecteur général du ministère de la Santé et des Services sociaux a jusqu’à présent convenu avec les Centers for Medicare & Medicaid Services qu’une violation se produirait à toute incitation monétaire au-delà de 75 $ par an, ce qui, selon les experts en gestion des imprévus, n’est pas suffisant pour Obtenir des résultats.
Plus d’une douzaine d’organisations ont écrit au ministère de la Santé et des Services sociaux pour demander une dérogation à la loi anti-recul en ce qui concerne la thérapie. Un groupe dirigé par le Dr Westley Clark, ancien directeur du Centre fédéral de traitement de la toxicomanie, demande au Congrès d’ordonner au HHS d’autoriser le traitement dans les programmes Medicaid.
En réponse aux questions de KHN, un porte-parole du bureau de l’inspecteur général du HHS a refusé de commenter “toute réglementation ou dérogation en cours d’élaboration”, mais a déclaré que le BIG “reconnaît que les interventions de gestion des imprévus sont le traitement actuellement le plus efficace pour l’usage de stimulants. troubles.” Tout programme CM mis en place serait évalué au cas par cas, a-t-il déclaré, et dépasser la limite annuelle de 75 $ “ne signifie pas qu’une telle incitation viole automatiquement la loi et est illégale”.
Le VA peut ignorer complètement la règle parce que le budget du département couvre tous ses coûts. « VA est à bien des égards le cadre idéal pour [the therapy’s] mise en œuvre », a déclaré DePhilippis. « Nous ne sommes pas soumis aux préoccupations de financement que j’entends exprimées par mes collègues dans les programmes en dehors de la VA.
Comme son nom l’indique, les patients d’un programme CM sont récompensés sur une base d’urgence pour avoir modifié leur comportement, en particulier en ne manquant pas les réunions de récupération ou en échouant à un test de dépistage de drogue. Bien que l’approche puisse être utilisée pour traiter tout type de toxicomanie, elle s’est avérée particulièrement utile pour les stimulants comme la méthamphétamine et la cocaïne, pour lesquels il n’existe aucun médicament bien établi pour lutter contre la toxicomanie, comme la méthadone pour une dépendance aux opioïdes.
Les patients des séances de récupération VA puisent dans un bocal à poissons en plastique contenant 500 morceaux de papier. La moitié de ces feuillets contiennent des messages positifs : « Bon travail ». “Marche à suivre.” 209 autres feuillets valent 1 $, tandis que 40 valent 20 $ et un prix “jumbo” de 100 $ se cache dans chaque bol. Au fur et à mesure que les patients restent propres, le nombre de feuillets qu’ils obtiennent augmente, jusqu’à un maximum de huit. S’ils sautent des réunions ou sont testés positifs, ils recommencent à tirer un seul feuillet. L’argent est versé sous forme de bons qui peuvent être utilisés via le système de cantine de VA pour acheter de la nourriture et d’autres articles, mais pas d’alcool ou de tabac.
Dans d’autres programmes qui utilisent l’approche, y compris celui que Tyrone Clifford a trouvé à San Francisco en 2011, les patients reçoivent des cartes-cadeaux d’une valeur de 300 $ à 400 $ sur 12 semaines en échange d’assister régulièrement à des réunions et de produire des tests propres. La plupart des programmes d’incitation sont conçus pour se terminer après trois mois, sur la base de la théorie selon laquelle les patients ont utilisé le temps pour assister régulièrement à des séances de conseil et de thérapie et démarrer leur rétablissement.
C’est ce qui est arrivé à Clifford, qui est tombé dans la consommation de méthamphétamine après avoir appris qu’il était séropositif à l’âge de 21 ans. Lui et son partenaire (maintenant son mari) ont rapidement déménagé de Géorgie à San Francisco, où sa consommation est devenue incontrôlable jusqu’à ce qu’il en soit informé visiter le PROP, administré par la San Francisco AIDS Foundation.
“L’argent n’était pas la chose principale pour moi, mais c’est pour certains des gars qui viennent ici”, a déclaré Clifford. « Ils peuvent avoir besoin de ce petit montant pour garder une facture de téléphone portable payée. Ils peuvent en avoir besoin pour un médecin. J’entends des gens dire : « Pourquoi devrions-nous payer un toxicomane pour qu’il arrête de consommer de la drogue ? Ma réponse est que cela fonctionne. Vous continuez à entrer, semaine après semaine, et très vite, vous êtes de nouveau sur pied. “
Certains critiques ont des scrupules moraux à payer un patient pour un bon comportement, et les thérapeutes se méfient parfois de l’approche. Mais des approches efficaces sont nécessaires. À San Francisco, le taux de mortalité par surdose de méthamphétamine a augmenté de plus de 500 % depuis 2008, et la moitié de toutes les admissions aux urgences psychiatriques du Zuckerberg San Francisco General Hospital sont désormais liées à la méthamphétamine.
“En tant qu’homosexuel de San Francisco, ma communauté a été profondément affectée par la consommation de méthamphétamine”, a déclaré Wiener. La consommation de méthamphétamine a augmenté de 20% à l’échelle nationale parmi les personnes testées au cours des premiers mois de la pandémie.
Ceux qui ont vu l’approche utilisée avec succès dans le traitement de la dépendance à la méthamphétamine sont déconcertés par son indisponibilité, surtout maintenant que les États offrent tout, de la marijuana aux billets Yankees pour persuader les gens de se faire vacciner contre le covid-19.
Pourtant, Rawson a déclaré qu’il doutait que le projet de loi californien puisse outrepasser les restrictions du HHS telles qu’elles sont actuellement rédigées. Wiener, d’autre part, ne pense pas que l’utilisation de la thérapie ait jamais violé les lois anti-recul.
Tyrone Clifford sait simplement que cela fonctionne.
“Je le vois maintenant de l’autre côté”, a déclaré Clifford, qui est sobre depuis 10 ans et conseille maintenant ceux qui essaient de se débarrasser de la dépendance à la méthamphétamine par le biais de la San Francisco AIDS Foundation. “Les gars reviennent sans cesse. Vous pouvez le voir se développer chaque semaine.”
Cette histoire a été produite par KHN, qui publie California Healthline, un service éditorial indépendant de la California Health Care Foundation
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