Les niveaux de plomb autorisés dans l’approvisionnement en eau aux États-Unis peuvent nuire aux patients dialysés, selon une étude

Les niveaux admissibles de plomb dans l’eau potable aux États-Unis peuvent toujours exposer les Américains souffrant d’insuffisance rénale à un risque de toxicité hématologique et d’empoisonnement au plomb, suggère une analyse transversale.

Dans un échantillon national de patients commençant une dialyse, chaque augmentation de la catégorie de contamination au plomb de l’eau potable domestique était associée à une probabilité 15 % plus élevée d’être sous la dose mensuelle maximale d’agent stimulant l’érythropoïèse (ASE) pour l’anémie (RC 1,15, IC à 95 % 1,04-1,27), ainsi qu’une dose mensuelle d’ASE 4,5 μg plus élevée (IC à 95 % 0,8-8,2, P.=0,02), et un indice de résistance mensuel ESA 0,48 % plus élevé (IC à 95 % 0,002-0,960, P.=0,05).

En fait, même les niveaux de plomb inférieurs au seuil maximal autorisé de 15 μg/L fixé par l’Environmental Protection Agency étaient liés à une probabilité plus élevée que les patients aient besoin d’une dose maximale recommandée d’ESA, a rapporté John Danziger, MD, MPhil, de Beth Israel Deaconess. Medical Center de Boston et ses collègues de JAMA Médecine Interne.

Comparativement aux patients dont les niveaux de plomb dans l’eau domestique étaient inférieurs à 2 μg/L, ceux ayant des niveaux de 7,5 à 15 μg/L avaient 73 % plus de chances de recevoir la dose maximale d’ASE, tandis que ceux au-dessus de ce seuil de 15 μg/L avaient plus de chances de recevoir la dose maximale d’ASE. plus de deux fois les chances :

• 7,5-15 μg/L : OR 1,73 (IC à 95 % 1,09-2,75)
• >15 μg/L : RC 2,08 (IC à 95 % 1,18-3,65)

“Nos résultats suggèrent que la contamination au plomb a des effets indésirables détectables et cliniquement pertinents chez les individus à risque, même à des niveaux inférieurs au seuil d’action actuel de l’Environmental Protection Agency pour les ménages américains”, a souligné le groupe de Danziger.

“En plus des effets hématologiques directs de l’empoisonnement au plomb, y compris le fardeau financier d’un dosage plus élevé d’ASE et la morbidité liée à des taux d’hémoglobine plus faibles, d’autres conséquences sont possibles”, ont-ils noté. “Le traitement par l’ESA comporte un risque clinique dose-dépendant, notamment de thromboembolie et de maladie cardiovasculaire.”

Aucun niveau de plomb dans l’eau potable n’est considéré comme sûr, mais des concentrations mesurables étaient courantes dans la population étudiée, 12 % d’entre elles ayant des niveaux domestiques de 2 μg/L ou plus.

Les patients atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC) sont disproportionnellement sensibles à l’accumulation de métaux lourds, et « étant donné la demi-vie biologique prolongée du plomb ingéré, qui se dépose largement dans les tissus mous et les os de tout le corps, de faibles niveaux répétés d’exposition au plomb peuvent entraîner accumulation progressive et toxicité dans l’IRC”, ont expliqué les chercheurs.

Des travaux antérieurs ont également montré que les niveaux de plomb dans l’environnement étaient associés à une toxicité cliniquement significative dans patients atteints de formes moins avancées de MRC. “À cet égard, les patients atteints d’IRC peuvent servir d’indicateurs d’une toxicité à encore plus grande échelle au sein de la population américaine, y compris chez les enfants”, ont écrit Danziger et ses co-auteurs.

Dans un sous-ensemble de patients de l’étude avec des mesures d’hémoglobine avant l’insuffisance rénale, une catégorisation plus élevée des ménages était liée à une concentration d’hémoglobine inférieure de 0,12 g/dL. Cela était encore plus prononcé chez les patients présentant une carence en fer concomitante – ce qui augmenterait l’absorption du plomb ingéré – qui avaient des concentrations d’hémoglobine inférieures de 0,25 g/dL.

Découvrir que les effets toxiques hématologiques étaient amplifiés chez les personnes souffrant d’une carence en fer a une « crédibilité biologique », a déclaré Chi-yuan Hsu, MD, MSc, de l’Université de Californie à San Francisco, et ses co-auteurs, écrivant dans un éditorial d’accompagnement. Ils ont expliqué que le mécanisme par lequel le plomb provoque l’anémie passe par l’inhibition de la ferrochélatase, qui est une enzyme cruciale dans la synthèse de l’hème, empêchant ainsi l’insertion du fer dans l’anneau porphyrine.

“Les patients atteints d’insuffisance rénale chronique présentent souvent à la fois une véritable carence en fer et une carence en fer fonctionnelle ; cette dernière se caractérise par une disponibilité insuffisante du fer malgré des réserves de fer suffisantes”, ont-ils écrit. “Le plomb est en compétition avec le fer pour le transporteur de métal divalent 1, situé à la bordure en brosse des entérocytes intestinaux, qui est responsable de l’absorption du fer élémentaire. Dans les états déficients en fer, ce transporteur est régulé positivement, contribuant à l’absorption accrue du plomb.”

Les patients de l’analyse ont commencé une dialyse dans un établissement ambulatoire de Fresenius Medical Care entre janvier 2017 et décembre 2021. Cela comprenait 6 404 patients souffrant d’insuffisance rénale incidente. La modalité la plus courante était l’hémodialyse dans un centre de dialyse ambulatoire (70 %), suivie de l’hémodialyse à domicile (21 %) et de la dialyse péritonéale (9 %).

L’âge moyen des patients était de 57 ans et 65 % étaient des hommes. La plupart vivaient dans des maisons où les concentrations de plomb dans l’eau étaient inférieures à 2 μg/L, 1,6 % vivant dans des ménages ayant des concentrations de 7,5 à 15 μg/L et 1,1 % ayant des concentrations de 15 μg/L ou plus. Les catégories d’exposition au plomb les plus élevées ont tendance à inclure moins de femmes et de groupes minoritaires raciaux et ethniques, ainsi que ceux dont l’insuffisance rénale est apparue plus tôt au cours de l’année civile.

Au cours des 90 premiers jours de soins pour l’insuffisance rénale, la dose mensuelle moyenne d’ASE était de 112 μg, l’indice de résistance de l’ASE était de 13 % et la dose mensuelle maximale d’ASE (360 μg ou plus) était administrée dans 7 % des mois.

Les limites incluaient le fait que la quantification de l’exposition était potentiellement affectée par un décalage entre le début de l’insuffisance rénale et l’échantillonnage de l’eau, que la consommation d’eau d’un individu n’était pas connue et que l’évaluation du plomb utilisait de l’eau courante plutôt que de l’échantillonnage d’eau stagnante, introduisant potentiellement une classification erronée non différentielle qui pourrait avoir conduit à une sous-estimation du plomb dans cette population.

Les éditorialistes ont également suggéré que de futures recherches mesureraient directement les niveaux de plomb dans le sang et les niveaux de protoporphyrine de zinc – un biomarqueur du saturnisme – ce qui n’a pas été fait dans cette étude.