SAN FRANCISCO ― Les nouveaux rhumatologues sont confrontés à un large éventail de défis importants posés par la complexité croissante de la facturation des assurances et les changements rapides des pratiques de soins gérés, en particulier les techniques de gestion de l’utilisation et les gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM), ont déclaré les conférenciers lors de la Conférence des boursiers 2023 de la Coalition des organisations étatiques de rhumatologie (CSRO).
“Nous constatons que l’impact de l’environnement érode la relation patient-médecin”, a déclaré le président du CSRO, Gary Feldman, MD, aux participants.
Michael Saitta, MD, MBA, rhumatologue à Fayetteville, Arkansas, a déclaré que les boursiers devraient en savoir plus sur l’assurance maladie afin de mieux prendre soin de leurs patients et de leur pratique. “Votre formation comprend un niveau variable de discours sur le marché de l’assurance maladie”, a-t-il déclaré. L’assurance maladie aujourd’hui est un gâchis. Les coûts ont explosé. « Est-ce que quelqu’un est vraiment satisfait du système actuel ?
Bien que le système de santé soit parfois comparé à un incendie de benne à ordures, a-t-il déclaré, une assiette de spaghettis, avec ses multiples voies interconnectées, pourrait être une meilleure métaphore pour comprendre tout ce qui se passe dans le système de santé et, plus important encore, comment cela pourrait être réparé. .
Dre Madelaine Feldman
Madelaine Feldman, MD, rhumatologue en pratique privée à la Nouvelle-Orléans et vice-présidente du plaidoyer et des affaires gouvernementales du CSRO, est un défenseur fréquent au Congrès, dans les législatures des États et ailleurs concernant les techniques de gestion de l’utilisation utilisées par les soins gérés et les PBM et comment celles-ci sont affectant négativement la capacité des patients en rhumatologie à obtenir les traitements dont ils ont besoin. Ces techniques comprennent les suivantes :
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Autorisations préalables imposées par le régime d’assurance maladie avant la délivrance d’un médicament
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Thérapie par étapes, qui oblige le patient à échouer jusqu’à trois ou quatre médicaments préférés du payeur avant d’essayer celui recommandé par le rhumatologue
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Commutation non médicale, dans laquelle un patient est obligé de changer de médicament pour une raison non médicale liée au formulaire du PBM
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Programmes d’ajustement de l’accumulateur, qui augmentent les débours et les franchises du patient
“Il y a très peu de transparence dans la façon dont l’argent circule avec les PBM”, a déclaré Madelaine Feldman. “En réalité, les PBM sont capables de faire des profits grâce à l’incitation perverse de mettre des médicaments plus chers sur leurs formulaires, augmentant ainsi le montant des remises qui leur sont versées, sans partager aucun des avantages avec les patients.”
Les PBM ont résisté à la divulgation de ces informations, affirmant que cela entraverait la concurrence et entraînerait une augmentation des prix des médicaments. L’essentiel à comprendre, a-t-elle dit, est qu’il existe aujourd’hui une énorme concurrence pour obtenir le placement préféré sur le formulaire. “Par conséquent, le choix du traitement pour les patients n’est pas basé sur une prise de décision partagée médecin-patient mais sur le remboursement le plus élevé promis à la PBM”, a-t-elle déclaré.
« Un boursier en rhumatologie m’a récemment dit que ses patients lui reprochaient parfois le manque de choix et les prix élevés des médicaments », a raconté Madelaine Feldman. Ce qu’elle a commencé à faire avec les patients, après avoir discuté de tous les médicaments disponibles adaptés à leur état, c’est de demander : « Quelle est votre assurance ? qui déterminera ce que vous recevrez, c’est la compagnie d’assurance.”
Qu’est-ce que Madelaine Feldman veut que les boursiers retiennent de la conférence du CSRO ? “J’espère éveiller leur colère, au début, qui se transformera ensuite en une passion pour changer le système. Nous sommes tous très occupés. Parfois, il faut allumer un feu sous les gens”, a-t-elle déclaré.
Le CSRO dispose d’un centre d’action en ligne pour faciliter l’envoi de lettres aux législateurs, ainsi que d’un outil cartographique pour rechercher toute législation active dans leur État. “Faites passer le mot à vos pairs. Utilisez votre voix pour aider à faire passer les réformes PBM. Dites aux autres boursiers de venir à la prochaine réunion des boursiers du CSRO”, a-t-elle déclaré.
“Nous sommes entrés dans cet espace parce que quelques rhumatologues communautaires étaient en colère contre les décisions concernant la façon dont les perfusions de médicaments seraient payées”, a-t-elle déclaré. “Un groupe est allé à Washington, au Congrès et à Medicare, et a changé la politique”, a déclaré Madelaine Feldman. Quelques personnes passionnées peuvent vraiment faire la différence. “Joignez-vous à l’action. Nous sommes toujours à la recherche de rhumatologues et de leurs patients pour témoigner sur ces questions.”
Aucune relation financière pertinente n’a été signalée par les conférenciers.
Larry Beresford est un journaliste médical basé à Oakland, en Californie, spécialisé dans les soins palliatifs, les soins palliatifs, la médecine hospitalière et la rhumatologie et a contribué à un certain nombre de publications Medscape et MDedge.
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