L’implant de moniteur ECG renforce la gestion de la FA et améliore les résultats

Les maladies chroniques comme le diabète ou l’hypertension “nécessitent souvent des soins de longue durée via une surveillance à long terme”, a observé un chercheur, et “nous savons que la surveillance continue est supérieure à la surveillance intermittente pour les résultats à long terme”.

Alors peut-être que la pratique devrait s’appuyer davantage sur la surveillance continue de l’ECG pour les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA), également une maladie chronique, a proposé Dhanunjaya Lakkireddy, MD, du Kansas City Heart Rhythm Institute, Overland Park, Kansas, en présentant une nouvelle analyse la semaine dernière au Sessions scientifiques 2023 de la Heart Rhythm Society (HRS) à la Nouvelle-Orléans.

L’étude observationnelle avec plus de 2400 de ces patients a montré une gestion plus stricte de la FA, une plus grande observance du traitement médicamenteux et de meilleurs résultats cliniques lorsque les décisions cliniques étaient guidées par des données continues provenant d’enregistreurs à boucle implantable (ILR), par rapport aux soins standard. Ce dernier peut inclure un ECG intermittent à 12 dérivations, un Holter ou une autre surveillance intermittente à la discrétion des médecins.

Les patients atteints de FA et les implants ECG de l’étude MONITOR-AF, non randomisée et donc seulement suggestive, ont été pris en charge « plus efficacement » avec un meilleur accès aux électrophysiologistes (P < 0,01) et respect des anticoagulants oraux (P = 0,020) et d’autres médicaments.

Suivis pendant une moyenne de 2 ans, les patients atteints d’ILR étaient plus susceptibles de subir une ablation par cathéter, et leur temps d’ablation par cathéter “était incroyablement plus court, 153 jours contre 426 jours” (P < 0,001) a déclaré Lakkireddy.

Le groupe ILR a également eu moins d’accidents vasculaires cérébraux et de complications hémorragiques et était moins susceptible d’être hospitalisé pour des raisons liées à la FA, a-t-il déclaré, car “beaucoup de ces patients ont été pris à l’avance grâce à la surveillance à distance”.

Par exemple, les patients ILR ont eu moins d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque (IC), probablement parce que “vous ne permettez pas à ces patients de rester avec des fréquences ventriculaires rapides non traitées pendant une longue période. Vous intervenez tôt, atténuant ainsi l’apparition de l’insuffisance cardiaque. “

En effet, a déclaré Lakkireddy, leur taux cumulé de toute complication cardiovasculaire était “considérablement plus faible” – 3,4 contre 10,4 événements pour 100 années-personnes (P < .001).

Certes, une recommandation de routine d’envisager des patients atteints de FA pour une surveillance continue nécessiterait des preuves d’essais randomisés, a-t-il reconnu. “Il s’agit d’un registre d’observation et d’une preuve de concept d’une cohorte très hétérogène de patients. Il n’y avait aucun critère évident pour l’implantation de l’ILR.”

Néanmoins, “une surveillance continue et dynamique a permis une prise de décision et une gestion des patients plus rapides”, a déclaré Lakkireddy. “En particulier chez les patients qui peuvent avoir une fibrillation auriculaire silencieuse, un ILR pourrait considérablement atténuer le risque de complications d’un accident vasculaire cérébral et d’exacerbations d’insuffisance cardiaque.”

Plusieurs essais randomisés ont soutenu “plus tôt, traitement plus agressif” pour AF, y compris EST-AFNET4, AF PRECOCEet CABANEa observé Daniel Morin, MD, MPH, Ochsner Medical Center, New Orleans en tant que commentateur invité pour la présentation de Lakkireddy.

Ainsi, a-t-il poursuivi, si l’objectif est “d’amener chaque patient atteint de FA à subir une ablation le plus tôt possible”, alors peut-être que MONITOR-AF prend en charge l’utilisation des ILR dans de tels cas.

En effet, il est “certainement possible” que le flux continu de données des ILR “permette une progression plus rapide du traitement et peut-être même de meilleurs résultats”, comme le suggère MONITOR-AF, a déclaré Morin, directeur de la recherche en électrophysiologie dans son centre.

De plus, les données de l’ILR pourraient potentiellement “soutenir la prise de décision partagée, peut-être en convainquant le patient, et peut-être ses assureurs, que nous devrions aller de l’avant avec l’ablation”.

Tableau 1. Résultats sélectionnés, gestion guidée par l’ILR vs gestion standard de la FA, suivi moyen sur 24 mois

*temps pour refaire l’ablation (73 jours vs 165 jours), P < 0,001

Mais étant donné la nature observationnelle et basée sur le registre de l’étude, l’analyse MONITOR-AF est limitée par des facteurs de confusion potentiels qui compliquent son interprétation.

Par exemple, poursuit Morin, tous les patients ILR mais seulement 60 % de ceux en soins standards˙ avaient accès à un électrophysiologiste (P = 0,001). Cela signifie “moins d’accès à certains médicaments antiarythmiques et certainement beaucoup moins d’accès à la thérapie d’ablation”.

De plus, “lors d’une prise de décision partagée, un patient qui voit les résultats de sa surveillance ILR peut être plus enclin à rechercher ou à accepter une thérapie plus précoce et plus définitive par ablation”, a-t-il déclaré. “La présence d’un ILR peut alors être un bon moyen de déplacer l’aiguille vers l’ablation.”

Il convient de noter qu’une majorité écrasante de patients ILR ont reçu une ablation, 93,5 % contre 58,6 % des patients recevant des soins standard. “On ne sait pas dans quelle mesure cette association a été causée par la présence de l’ILR par rapport à d’autres facteurs, tels que la disponibilité des médecins, l’agressivité des médecins ou la volonté des patients d’intervenir”, a noté Morin.

MONITOR-AF a inclus 2458 patients atteints de FA paroxystique ou persistante qui ont été implantés ou n’ont pas reçu d’ILR de 2018 à 2021 et ont été suivis pendant au moins 12 mois.

Les deux groupes étaient similaires, a rapporté Lakkireddy, en ce qui concerne la démographie et les antécédents de FA, d’hypertension, d’hyperlipidémie, de diabète, de maladie coronarienne, d’événements neurovasculaires, de maladie artérielle périphérique ou d’apnée obstructive du sommeil.

Tableau 2. Événements CV pour 100 années-personnes chez les patients MONITOR-AF, ILR vs non-ILR

AIT = événement ischémique transitoire ; CV= cardiovasculaire

Lakkireddy a déclaré qu’une analyse de sous-groupe est à venir, mais qu’il penserait “intuitivement” que les 15 à 20% de patients atteints de FA qui sont asymptomatiques bénéficieraient le plus de l’approche de surveillance de l’ILR. Il existe déjà des preuves que ces patients ont tendance à avoir les pires résultats de FA, recevant souvent un diagnostic de FA seulement après avoir présenté des conséquences telles qu’un accident vasculaire cérébral ou une insuffisance cardiaque.

Lakkireddy révèle avoir reçu des subventions de recherche, des honoraires modestes ou des honoraires de conseil d’Abbott, Janssen, Boston Scientific, Johnson & Johnson, Biotronik, Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Atricure, Northeast Scientific et Acutus. Morin révèle avoir reçu des subventions de recherche, des honoraires ou des honoraires de consultation d’Abbott et siéger à un bureau de conférenciers pour Boston Scientific, Medtronic et Zoll Medical.

Heart Rhythm Society 2023. Essais cliniques et sciences de dernière minute – AF. Résumé LB-456091-2: Gestion dynamique de la fibrillation auriculaire basée sur les données à l’aide de moniteurs cardiaques implantables – L’étude MONITOR AF. Présenté le 20 mai 2023.

Suivez Steve Stiles sur Twitter : @SteveStiles2. Pour en savoir plus sur theheart.org | Medscape Cardiologie, suivez-nous sur Twitter et Facebook.