L’omission de la radiothérapie dans le cancer du sein à faible risque est-elle une bonne idée ?

SAN ANTONIO — Les femmes ménopausées atteintes d’un cancer du sein génomiquement faible et positif aux récepteurs hormonaux précoces (HR) présentaient un faible risque de récidive avec un traitement endocrinien seul après une tumorectomie, a montré un essai randomisé.

Les taux de survie globale (OS) et de survie spécifique au cancer (CSS) à 5 ans étaient de 100 % sans radiothérapie adjuvante (RT) chez 186 femmes âgées de 50 à 69 ans suivies pendant au moins 56 mois. L’absence de récidive à 5 ans était de 99 %.

Deux patients ont eu des récidives avant 5 ans, mais six autres patients ont eu des récidives plus tard, bien qu’aucun patient n’ait eu de récidive à distance (métastatique). Bien que prometteurs, les résultats ne signifient pas que les femmes atteintes d’un cancer du sein HR-positif à faible risque devraient systématiquement omettre la radiothérapie, a déclaré Reshma Jagsi, MD, de l’Université Emory et du Winship Cancer Institute à Atlanta, lors de l’étude. Symposium sur le cancer du sein à San Antonio (SABCS).

“Ces résultats ne doivent pas être généralisés aux patients qui subissent une intervention chirurgicale moins étendue [than required in the clinical trial] ou qui ne devraient pas se conformer au traitement endocrinien », a-t-elle déclaré. « L’autre mise en garde est peut-être encore plus importante à réfléchir. Les progrès de la radiothérapie ont considérablement réduit la toxicité et le fardeau du traitement à court terme, même depuis le début de cet essai en 2015. Les patients éligibles à [this trial] peut également recevoir une radiothérapie en cinq fractions ou moins.

“La pire chose que nous puissions faire pour nos patients est de leur faire croire que les radiations sont le signe ‘Danger. Radiations’ parce qu’elles sont dures et toxiques, brutales et horribles”, a poursuivi Jagsi. ” De nombreux patients bénéficient de manière significative de la radiothérapie. Nous ne voulons pas exagérer l’intérêt de l’omission de la radiothérapie. Bien sûr, nous savons que certaines femmes souhaitent éviter le fardeau et la toxicité potentielle de la radiothérapie. au total, même s’il est inférieur à ce qu’il était autrefois. »

Les résultats ont été publiés simultanément dans le Journal d’oncologie clinique.

Les questions non résolues

Des résultats favorables similaires avec l’omission de la radiothérapie sont venus du LUMINE essai, bien que dans une population de patients quelque peu différente, a déclaré la discutante invitée du SABCS, Andrea Barrio, MD, du Memorial Sloan Kettering Cancer Center à New York. Les deux études cherchaient à déterminer si la biologie des tumeurs pouvait être utilisée pour identifier les patients susceptibles d’omettre la radiothérapie, comme c’est le cas pour le traitement systémique. Collectivement, les deux études suggèrent que « la radiothérapie aurait un effet négligeable sur la réduction du risque de récidive locale ».

Les différences dans les critères d’inscription des essais et dans les populations de patients ont soulevé plusieurs problèmes non résolus, a déclaré Barrio. Quelle est la largeur idéale de la marge chirurgicale ? Faut-il inclure les cancers lobulaires et de haut grade ? L’invasion lymphovasculaire et la composante intracanalaire étendue devraient-elles être autorisées ? Quel est le test préféré pour déterminer le risque ?

“En réfléchissant à l’application dans la pratique réelle, il est déjà assez difficile de convaincre les gens d’arrêter d’irradier les femmes de plus de 70 ans, mais j’espère que nous essaierons de convaincre certains patients ou praticiens que nous n’avons pas besoin d’irradier toutes les personnes de plus de 50 ans. “, a déclaré Barrio. “Plus de 50 % des femmes de plus de 70 ans reçoivent une thérapie endocrinienne, malgré des preuves étayant leur omission. Cela peut être dû à l’observance du traitement endocrinien. Plus de 30 % des femmes arrêtent le traitement endocrinien. Ce n’est pas ce qu’elles ont vu dans ces essais, mais c’est ce que nous voyons dans les monde réel.”

Un procès historique publié il y a 20 ans ont montré que la radiothérapie pouvait être omise en toute sécurité avec un contrôle local raisonnable chez des patients sélectionnés âgés de 70 ans ou plus. UN deuxième essai publié au même moment n’a pas montré de résultat positif similaire chez les femmes de 50 ans ou plus. Un suivi ultérieur à long terme a montré que la radiothérapie pouvait être omise avec des taux de récidive raisonnables sur 10 ans chez des patients sélectionnés. 70 ans ou plus et 65 ans ou plus.

Essai IDÉE

Jagsi a rapporté les résultats sur 5 ans de l’étude à un seul bras Essai IDEA, impliquant 200 femmes âgées de 50 à 69 ans atteintes d’un cancer du sein unicentrique HR-positif/HER2-négatif de stade I traitées par tumorectomie et 5 ans de traitement endocrinien adjuvant. Tous les patients avaient un score de récidive Oncotype DX (RS) ≤ 18, indiquant un faible risque de récidive. L’analyse des données a été réalisée 5 ans après que le dernier patient inscrit ait subi une tumorectomie.

La population étudiée avait un âge moyen de 62 ans, une taille moyenne de tumeur de 10 mm et un RS moyen de 11. Tous les patients présentaient des ganglions pathologiquement négatifs. L’histologie était canalaire dans 85 % et lobulaire dans 10 %. La répartition des notes était la 1re année dans 42,5 %, la 2e année dans 54,5 % et la 3e année dans 3 %. Un envahissement lymphovasculaire était présent dans 14,5 % des cas.

Les taux bruts d’événements mammaires homolatéraux (IBE) pour toute la période de suivi étaient de 3,3 % (deux sur 60) chez les patientes âgées de 50 à 59 ans et de 3,6 % (cinq sur 140) chez les patientes âgées de 60 à 69 ans. Les taux bruts de récidive globale étaient de 5,0 % (trois sur 60) pour les patients âgés de 50 à 59 ans et de 3,6 % (cinq sur 140) pour les patients âgés de 60 à 69 ans. Sept des huit récidives survenues sur toute la période de suivi étaient des IBE, et un patient avait un IBE avec récidive régionale.

Dans l’ensemble, 169 des 200 patients sont restés conformes au traitement endocrinien (reçu comme prescrit 90 % du temps), y compris les patients qui ont récidivé avant 5 ans et trois des six patients qui ont récidivé après 5 ans, a déclaré Jagsi.

Quatre essais randomisés en cours devraient fournir des réponses définitives sur l’omission de la RT dans le cancer du sein précoce. Un essai implique des patients de 50 ans ou plus, un autre implique des patients de 60 ans ou plus, un autre implique des patients de 70 ans ou plus et le quatrième porte sur une population d’étude ≥50 à <70.

“Le suivi à long terme de cet essai et d’autres est essentiel pour aider à déterminer si l’option d’éviter la radiothérapie initiale peut être proposée à un groupe de femmes plus large que ne le recommandent les lignes directrices actuelles”, a déclaré Jagsi. “Ces efforts visent à donner aux patients des choix et à leur redonner un sentiment d’action qui peut être profondément significatif dans le contexte d’un diagnostic de cancer récent, dont toutes les personnes présentes dans cette salle savent qu’elles enlèvent un sentiment de contrôle.”