Même avec une maladie rénale chronique, Patiromer a aidé les patients souffrant d’insuffisance cardiaque à tenir l’hyperkaliémie à distance

Quel que soit le stade de l’insuffisance rénale chronique (IRC), le patiromère, un agent liant le potassium (Veltassa), a amélioré les taux sériques de potassium chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, selon une sous-analyse préspécifiée de l’IRC de l’essai DIAMOND.

Dans un sous-groupe de patients souffrant d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite plus CKD et d’hyperkaliémie due aux inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (RAASi), le patiromer a significativement réduit le potassium sérique par rapport au placebo, a rapporté Matthew Weir, MD, de l’Université du Maryland School de médecine à Baltimore.

Patiromer a été associé à des réductions particulièrement importantes du potassium chez les personnes ayant un DFGe inférieur :

• ≥60 mL/min/1,73²: -0,07 mEq/L par rapport au placebo (IC à 95 % -0,11 à -0,03)
• <60 mL/min/1,73²: -0,14 mEq/L (IC à 95 % -0,18 à -0,09)
• ≥45 mL/min/1,73²: -0,08 mEq/L (IC à 95 % -0,11 à -0,04)
• <45 ml/min/1,73²: -0,19 mEq/L (IC à 95 % -0,26 à -0,12)

Weir a présenté les derniers résultats de cette sous-analyse lors des réunions cliniques de printemps de la National Kidney Foundation. Les principaux résultats de l’essai DIAMOND ont été présentés lors de la session scientifique annuelle de l’American College of Cardiology (ACC) quelques jours auparavant.

Chez les patients atteints d’IRC dans les deux groupes de DFGe de base – supérieurs et inférieurs à 60 mL/min/1,73² — les patients ont vu des résultats liés à l’hyperkaliémie plus favorables avec patiromer, y compris un délai plus long jusqu’à la mort cardiovasculaire, moins d’hospitalisations cardiovasculaires et moins d’augmentation du potassium sérique par rapport au départ.

Chez les patients présentant des taux de potassium sérique supérieurs à 5,5 mmol/L, le patiromer a également été en mesure de prolonger le délai avant le premier événement hyperkaliémique et le délai avant la réduction de la dose d’antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes (ARM) en dessous de la cible (50 mg de spironolactone ou d’éplérénone). L’utilisation du liant a permis de réduire la probabilité d’événements indésirables récurrents d’hyperkaliémie.

De plus, le patiromer a également été bien toléré, avec un nombre similaire d’événements indésirables apparus sous traitement entre les groupes de traitement actif et placebo.

“C’est vraiment une opportunité remarquable de permettre l’utilisation de l’ARM à pleine dose chez les personnes même avec un DFG réduit”, a déclaré Weir lors d’une présentation des résultats.

Ces découvertes sont tout à fait bienvenues, car le potassium élevé est l’une des principales raisons de réduire ou d’arrêter carrément le traitement RAASi chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque chronique et d’IRC, a-t-il souligné. Non seulement les agents RAASi et MRA sont sous-utilisés – même “à un niveau inacceptable” pour les patients atteints d’IRC – mais ils sont aussi souvent “largement sous-dosés”.

“Il y a une raison à cela – nous sommes réticents au risque”, a déclaré Weir. “Nous sommes préoccupés par les niveaux de potassium et le risque d’arythmie cardiaque et même de décès.”

“Les taux d’hyperkaliémie chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et de fraction d’éjection réduite sont substantiels. C’est l’énigme clinique pour nous tous : nous avons des thérapies modificatrices de la maladie et de maintien de la vie où nous avons un souci d’atténuation du potassium. Et c’est l’équilibre délicat nous devons marcher avec nos patients », a-t-il déclaré, faisant référence au dilemme de peser les risques et les avantages du RAASi avec l’hyperkaliémie.

Il a souligné que toutes les principales directives, y compris KDIGO, recommandent de gérer la créatinine et le potassium sériques avec des ajustements de dose plutôt que d’interrompre le RAASi, ce qui serait un “dernier recours”.

Weir a déclaré que l’essai DIAMOND a été conçu afin de déterminer si l’atténuation du potassium permettrait une meilleure utilisation de l’ARM à dose complète en plus de doses appropriées d’inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA), d’inhibiteur des récepteurs de l’angiotensine II (ARA) ou de récepteur de l’angiotensine -inhibiteur de la néprilysine (ARNi) afin de réduire le risque d’événement cardiovasculaire.

Mené sur 418 sites internationaux, les participants à l’essai souffraient d’insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection réduite avec une hospitalisation pour cela dans les 12 mois, un potassium sérique supérieur à 5,0 mEq/L ou des antécédents d’hyperkaliémie dans les 12 mois menant à l’arrêt du RAASi. Ceux avec un DFGe inférieur à 30 mL/min/1,73² ont été exclus.

Dans ce sous-groupe de patients atteints d’IRC, 439 ont été randomisés pour recevoir un placebo (212 avec un eGFR <60 et 227 avec un eGFR plus élevé) et 439 randomisés pour recevoir un placebo (202 avec un eGFR <60 et 237 avec un eGFR plus élevé).

Tous les participants ont subi une phase de rodage en simple aveugle d’une durée maximale de 12 semaines au cours de laquelle le patiromer a été démarré à une dose de 8,4 g par jour. Les ACEi/ARB/ARNi ont été optimisés et l’ARM a été initiée et optimisée. Ensuite, la moitié des patients ont continué sous patiromer et l’autre moitié sous placebo.

Parmi les patients du groupe patiromer, l’âge moyen était de 67 ans, 26 % étaient des femmes et 36 % souffraient de fibrillation auriculaire. Le DFGe initial moyen était de 62,6 mL/min/1,73² et 16 % avaient une MRC de stade 1, 36 % avaient un stade 2, 42 % avaient un stade 3 et 7 % avaient un stade 4.

Weir a noté qu’il n’y avait qu’un petit pourcentage de patients sous inhibiteur du SGLT2 (environ 3 à 4 %) pendant l’essai, même si une grande proportion était sous diurétique de l’anse.