L’American College of Gastroenterology a publié de nouvelles directives sur la gestion des Clostridioides difficile infection qui comprend désormais des rôles pour la transplantation microbienne fécale (FMT), les tests combinés et le bezlotoxumab.
Les directives précédentes de l’ACG sur le diagnostic, la gestion et le traitement de ce qu’on appelait alors encore Clostridium difficile ont été publiés en 2013. Depuis, le nom de l’organisme a changé pour Clostridioides difficile, et ce n’est que le début des changements reflétés dans la littérature scientifique, a écrit l’auteur principal Colleen R. Kelly, MD, de l’Université Brown, Providence, RI, et ses collègues.
« D’autres développements incluent la reconnaissance accrue des défis diagnostiques à l’ère des tests basés sur l’amplification des acides nucléiques, de nouvelles options thérapeutiques pour le traitement et la prévention des récidives, et l’augmentation des preuves pour soutenir la transplantation du microbiote fécal (FMT) dans les infections récurrentes et sévères », le ont dit les auteurs.
Les lignes directrices, publiées dans l’American Journal of Gastroenterology, comprennent 23 recommandations graduées portant sur les questions de prévention, de diagnostic, de traitement, de prévention des récidives et de conseils pour les populations particulières dans la gestion des C. difficile infection (CDI).
De nouveaux visages parmi les familiers
En termes de diagnostic, les nouvelles directives recommandent d’utiliser à la fois une modalité de test hautement sensible et une modalité hautement spécifique pour aider à distinguer la colonisation de l’infection active. Plus précisément, les auteurs recommandent que les selles soient d’abord testées à l’aide d’un test hautement sensible, soit un test d’amplification d’acide nucléique ou de glutamate déshydrogénase, suivi d’un immunodosage enzymatique pour sa haute spécificité.
Les modifications apportées aux recommandations de traitement incluent l’utilisation initiale de la vancomycine orale ou de la fidaxomicine orale pour les cas d’ICD non sévères. Le métronidazole par voie orale peut être envisagé pour l’ICD initiale non sévère chez les patients à faible risque, ont noté les auteurs. Les preuves sont solides pour les recommandations continues de vancomycine (125 mg quatre fois par jour pendant 10 jours) et de fidaxomicine (200 mg deux fois par jour pendant 10 jours) pour les patients atteints d’ICD sévère. Pour les patients atteints d’ICD fulminante, les recommandations préconisent un traitement médical comprenant une réanimation volémique et de la vancomycine orale, bien qu’un traitement combiné avec du métronidazole parentéral puisse être envisagé malgré la très faible qualité des preuves.
Une mise à jour notable des lignes directrices est la recommandation de greffe de microbiote fécal (FMT) pour les cas d’ICD graves et fulminants résistants aux antibiotiques et pour prévenir les récidives chez les patients à risque. Bien que la qualité des preuves soit classée comme faible, la recommandation est forte, ont écrit les auteurs. “Au-delà des taux de guérison améliorés, la FMT peut entraîner une diminution des taux de colectomie et de septicémie liés à l’ICD et peut offrir un avantage de survie dans cette population de patients gravement malades.” Cependant, la plupart des patients dans les études de FMT ont nécessité plusieurs traitements en association avec des antibiotiques anti-CDI.
D’autres recommandations pour prévenir les récidives comprennent la prophylaxie orale à la vancomycine lors de l’utilisation ultérieure d’antibiotiques systémiques chez les patients ayant des antécédents d’ICD. Les lignes directrices recommandent également le bezlotoxumab pour la prévention de la récidive d’ICD chez les patients à haut risque et déconseillent d’interrompre le traitement antisécrétoire chez les patients d’ICD s’il existe une indication appropriée d’utilisation.
Sur la base du manque de preuves de qualité, les lignes directrices déconseillent l’utilisation de probiotiques pour la prévention de l’ICD chez les patients traités par antibiotiques et pour la prévention des infections récurrentes.
Populations particulières
Pour les patients atteints d’une maladie inflammatoire de l’intestin, les lignes directrices recommandent C. difficile des tests lorsque ces personnes présentent des poussées aiguës et de la diarrhée, et l’utilisation de la vancomycine pour le traitement. De plus, les auteurs ont fortement recommandé la FMT pour les ICD récurrentes chez ces patients. Pour les patientes enceintes, post-partum et allaitantes atteintes d’ICD, les directives recommandent la vancomycine, et la vancomycine ou la fidaxomicine peuvent être utilisées pour traiter l’ICD chez les patientes immunodéprimées, ont noté les auteurs.
Les directives mises à jour sont conçues pour compléter celles publiées par l’Infections Disease Society of America et la Society of Healthcare Epidemiologists of America, ont noté les chercheurs.
Reflet de la recherche
Les directives précédentes pour C. difficile ont été publiés en 2013, et beaucoup de choses ont changé depuis lors en termes d’épidémiologie, de diagnostic, de traitement et de contrôle des infections, a déclaré Sahil Khanna, MBBS, MS, de la Mayo Clinic, Rochester, Minn., dans une interview.
Notamment, les tests de diagnostic ont “fait des pas de géant” et de nouveaux traitements sont devenus disponibles qui n’étaient pas inclus dans les directives précédentes, a déclaré Khanna. En particulier, les nouvelles lignes directrices recommandent un test diagnostique en deux étapes ; « l’algorithme de diagnostic a changé, et j’espère que cela nous aidera à changer de pratique » pour identifier l’infection active plus rapidement et plus efficacement.
Une autre mise à jour importante est la recommandation de la fidaxomicine comme option pour l’ICD initial non fulminant comme alternative à la vancomycine, a déclaré Khanna, notant que le métronidazole reste une option pour les patients à faible risque. Un changement supplémentaire est le conseil d’utiliser un traitement différent pour une deuxième infection récurrente plutôt que de répéter le traitement initial.
La recommandation du bezlotoxumab pour la prévention de la récidive d’ICD chez les patients à haut risque de récidive est la première fois que ce médicament apparaît dans les principales lignes directrices, a observé Khanna.
La recommandation à l’appui de la greffe de microbiote fécal est une mise à jour clé de la gestion de l’ICD, y compris l’indication que la procédure peut être répétée si nécessaire, a-t-il déclaré.
Pour l’avenir, “des recherches supplémentaires sont nécessaires pour bien comprendre les meilleurs algorithmes de test pour le CDI”, a expliqué Khanna. “D’autres études sont également nécessaires pour montrer comment la FMT s’intègre pleinement dans le tableau, et certaines études actuelles examinent son potentiel plus tôt au cours de l’infection.”
Les lignes directrices ont été élaborées en collaboration avec le Comité des paramètres de pratique de l’American College of Gastroenterology et n’ont reçu aucun financement extérieur. Kelly a révélé avoir été enquêteur sur le site d’un essai clinique pour Finch Therapeutics et membre non rémunéré du conseil consultatif clinique d’OpenBiome. Khanna a co-écrit des directives précédentes sur C. difficile . Il a divulgué des relations de conseil avec Finch, GlaxoSmithKline, Jetson, ProbioTech et Shire/Takeda, ainsi que le soutien à la recherche de Rebiotix, Seres et Vedanta.
Cet article a été initialement publié sur MDedge.com, qui fait partie du réseau professionnel Medscape.
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