L’administration de corticostéroïdes aux femmes enceintes à risque d’accouchement prématuré avant 34 semaines d’âge gestationnel est la norme de soins depuis les années 1990, mais quelques scénarios d’utilisation restent à débattre. Deux études présentées cette semaine lors de la réunion annuelle 2023 de la Society for Maternal and Fetal Medicine (SMFM) ont fourni un nouvel aperçu de la pratique qui pourrait aider les cliniciens à mieux gérer les patientes enceintes.
Résultats neurodéveloppementaux chez les prématurés tardifs
Premièrement, les corticostéroïdes prénatals (SCA) devraient-ils être administrés aux mères qui présentent un travail prématuré tardif, défini comme un âge gestationnel de 34 à 36 semaines ?
Un essai clinique randomisé historique publié en 2016 a démontré que l’utilisation de l’ACS chez les mères en travail peu prématuré réduisait les complications respiratoires graves. Cette pratique a été largement adoptée par les cliniciens. Le seul inconvénient, selon les chercheurs, était que les nourrissons dont les mères recevaient une corticothérapie étaient plus susceptibles de développer une hypoglycémie. La condition est spontanément résolutive, mais des études ont soulevé des inquiétudes quant au risque potentiel à long terme de résultats neurocognitifs ou psychologiques chez les nourrissons souffrant d’hypoglycémie.
Dr Cynthia Gyamfi-Bannerman
Cynthia Gyamfi-Bannerman, MD, MSc, titulaire de la chaire et professeur d’obstétrique, de gynécologie et des sciences de la reproduction à l’Université de Californie à San Diego, a dirigé l’étude de 2016. Son équipe n’a pas pu obtenir de financement pour leur étude de suivi initialement prévue des nourrissons 2 ans plus tard. Mais une fois que l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) a approuvé la pratique et que davantage de femmes ont reçu un SCA à la fin de la période prématurée, Gyamfi-Bannerman et ses collègues ont ressenti le besoin de “suivre les nourrissons juste pour voir quels sont les résultats d’un point de vue neurodéveloppemental », a-t-elle déclaré.
Gyamfi-Bannerman et ses collègues ont recruté des enfants de plus de 6 ans de l’essai initial dont les parents étaient disposés à les faire participer à une étude de suivi. Au total, 949 personnes de la cohorte initiale de 2 831 personnes ont effectué des tests cognitifs et ont reçu des évaluations pour la paralysie cérébrale, les troubles sociaux dans le spectre de l’autisme et les problèmes comportementaux et émotionnels.
Lors de la conférence SMFM, Gyamfi-Bannerman n’a signalé aucune différence dans le résultat principal de la fonction cognitive entre ceux dont les mères avaient reçu un seul cours de bétaméthasone et ceux qui n’en avaient pas reçu, ni aucune différence dans les taux des autres résultats.
Kathy Zhang-Rutledge, MD, spécialiste de la médecine materno-fœtale qui pratique avec Obstetrix Maternal Fetal Medicine Group of Houston, qui fait partie du Pediatrix Medical Group, a déclaré qu’elle était heureuse de voir une étude portant sur les effets indésirables potentiels à long terme associés au SCA dans la période tardive de prématurité.
“Avoir cette étude assez vaste – avec de très bons résultats de tests neurologiques – devrait aider à rassurer les cliniciens sur le fait que c’est quelque chose qu’ils devraient envisager d’adopter dans leur pratique”, a déclaré Zhang-Rutledge.
Les boosters sont-ils meilleurs ?
La deuxième question non résolue était de savoir si une cure répétée de SCA devait être administrée lorsqu’une femme à risque d’accouchement prématuré reçoit une cure de stéroïdes mais n’accouche pas dans les 7 jours suivants.
Tous les avantages du cours initial de l’ACS s’estompent après une semaine. En conséquence, les cliniciens donnent souvent des cours de rappel 7 jours après la première dose si le nourrisson est susceptible d’accoucher la semaine suivante. Une étude de 2009 a montré que cette approche peut protéger les nourrissons des problèmes respiratoires, mais les données sur les résultats à long terme sont faibles.
Les directives de l’ACOG disent “cconsidérer“ une dose de rappel chez les femmes qui sont à moins de 34 semaines de gestation à risque d’accouchement prématuré dans les 7 jours.
L’exception est lorsque la mère a déjà subi une rupture prématurée des membranes avant le travail (RPMP), car le SCA peut augmenter le risque d’infection pour la mère et l’enfant. L’ACOG ne prend pas position sur l’utilisation de doses de rappel pour la PPROM, citant un manque de données pour montrer que les avantages potentiels l’emportent sur les risques potentiels de cette approche.
Un récent essai clinique multicentrique, à double insu et randomisé a tenté de combler ce vide dans les connaissances. Entre 2016 et 2022, 194 femmes atteintes de RPMAT et d’âge gestationnel inférieur à 32 semaines qui avaient reçu un traitement initial de SCA au moins 7 jours avant la randomisation ont reçu un traitement de rappel de SCA ou un placebo salin.
“Notre résultat principal a été conçu pour ressembler à l’étude de sauvetage précédente (en 2009) que nous avons réalisée avec des patients aux membranes intactes”, a déclaré Andrew Combs, MD, PhD, spécialiste de la médecine materno-fœtale au Pediatrix Medical Group à Sunrise, en Floride, qui ont participé à l’étude précédente. “Il s’agissait d’un composite de morbidité néonatale qui était l’un des nombreux résultats, notamment le syndrome de détresse respiratoire, l’hémorragie intraventriculaire, l’entérocolite nécrosante et la mort néonatale.”
Le résultat principal s’est produit chez 64 % des femmes qui ont reçu un SCA de rappel et 66 % avec un placebo (rapport de cotes 0,82, IC à 95 %, 0,43 – 1,57), selon Combs, qui a présenté les résultats au SMFM.
Bien que l’étude n’ait pas été conçue pour détecter des différences significatives dans des résultats spécifiques, le taux de septicémie néonatale n’était pas plus élevé dans le groupe SCA, ce qui suggère que le SCA peut être sans danger si les membranes se sont rompues, ont rapporté les chercheurs. Mais parce que le traitement de rappel du SCA n’a pas empêché la morbidité respiratoire, les cliniciens peuvent se demander quoi faire avec les résultats.
Niraj Chavan, MD, professeur agrégé au Département d’obstétrique, de gynécologie et de la santé des femmes à l’Université St. Louis, St. Louis, Missouri, a déclaré qu’il n’était pas sûr de l’impact de l’étude sur la pratique clinique.
Le nombre relativement faible d’échantillons de patients a empêché l’analyse des résultats spécifiques et des analyses de sous-groupes de variables importantes telles que la race, l’origine ethnique, l’âge gestationnel et d’autres conditions comorbides chez les mères, a-t-il déclaré. Les cliniciens doivent donc toujours peser les risques et les avantages potentiels au cas par cas.
“Vous devez y penser par seaux”, a-t-il dit, “L’un est les conditions qui augmenteraient le risque de morbidité néonatale. L’autre est le risque d’infection, à la fois pour la mère et le bébé.”
Mais pour Combs, l’interprétation des résultats était plus simple : “Nous avons conclu qu’il n’y a aucune indication de donner un rappel de stéroïdes après une semaine chez les patients présentant une rupture des membranes.”
L’étude présentée par Gyamfi- Bannière a été financé par l’Institut national de la santé infantile et du développement humain. L’étude présentée par Combs a été financée par MEDNAX Center for Research, Education and Quality, qui en 2022 a été rebaptisé Pediatrix Center for Research, Education and Quality. Combs est un employé de Pediatrix Medical Group mais n’a aucun conflit d’intérêts. Gyamfi- Bannière Zhang-Rutledge et Chavan ne signalent aucune relation financière pertinente.
Society for Maternal-Fetal Medicine 43e réunion annuelle 2023. Résumé LB02. Présenté le 9 février 2023.
Society for Maternal-Fetal Medicine 43e réunion annuelle 2023. Résumé LB07. Présenté le 10 février 2023.
Ann Thomas est pédiatre et épidémiologiste à Portland, Oregon.
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