Quand les pratiques d’autorisation préalable vont trop loin

Lorsque des millions d’Américains ont dû retarder ou annuler leurs soins de routine ou non urgents en raison de la pandémie de COVID-19 l’année dernière, c’était frustrant, mais cela avait aussi du sens. La santé et la protection des patients devaient primer.

Aujourd’hui, bien que les protocoles de sécurité et les vaccins aident les médecins à reprendre leurs rendez-vous comme d’habitude, des milliers de patients restent coincés dans un arriéré de soins nécessaires parce que leurs médecins sont confrontés à une crise différente, une crise causée par l’homme : une compagnie d’assurance imposée avant -procédure d’approbation pour toutes les chirurgies de routine de la cataracte.

Aetna – le troisième assureur du pays – a institué une nouvelle exigence de préautorisation pour toutes les chirurgies de la cataracte, à compter du 1er juillet. C’est une décision qui a été prise avec peu de préavis aux médecins et sans données à l’appui. Pour les patients qui ont besoin d’une chirurgie de la cataracte pour restaurer leur vision, la nouvelle politique a créé des retards et des interruptions dans les soins. Les personnes qui ont besoin d’une intervention chirurgicale ne devraient pas avoir à se débattre dans un enchevêtrement de formalités administratives pour recevoir les soins que leurs médecins ont prescrits.

La chirurgie de la cataracte a un taux de réussite extrêmement élevé. Il permet aux patients de voir à nouveau clairement afin qu’ils puissent reprendre leurs activités quotidiennes, telles que la conduite et la lecture. La chirurgie de la cataracte aide également les gens à éviter les blessures causées par des chutes ou des collisions de véhicules à moteur. Parfois, la chirurgie de la cataracte est instamment nécessaire pour traiter d’autres affections rétiniennes menaçant la vision. Environ 4 millions d’Américains subissent ce type de chirurgie chaque année sans que les compagnies d’assurance remettent en question le jugement de leurs médecins. En fait, aucun autre grand assureur médical n’a accablé les patients et les prestataires de ces retards inutiles.

Mais, grâce à la récente décision d’Aetna, des dizaines de milliers d’Américains sont maintenant assis et attendent dans une impasse sans cesse croissante. Selon l’American Academy of Ophthalmology et l’American Society of Cataract and Refractive Surgery, les patients ont été informés que leurs chirurgies pourraient être retardées de plusieurs semaines pendant que leurs médecins tentent d’obtenir une préautorisation. Certains prestataires ont été contraints d’annuler des semaines entières de chirurgies programmées en raison de la politique. Un portail d’approbation en ligne « instantané » fourni par Aetna n’a été opérationnel que par intermittence, obligeant le personnel de santé à passer des heures au téléphone pour se battre pour les soins dont leurs patients ont besoin.

Lorsque l’autorisation préalable a émergé il y a deux décennies, elle visait en grande partie de nouveaux tests diagnostiques coûteux ou des thérapies médicamenteuses. Mais aujourd’hui, cela semble être un moyen pour les compagnies d’assurance d’exercer la médecine sans licence – en prenant des décisions critiques en matière de soins de santé sans informations ni formation clés, et en causant potentiellement des dommages évitables aux patients. En fait, l’American Medical Association a découvert que 94% des médecins disent que leurs patients ont subi des retards de soins en raison d’une autorisation préalable – et 30% disent que le processus a conduit à un événement indésirable grave pour un patient dont ils s’occupent.

Le Congrès peut intervenir et arrêter cette tendance troublante pour les seniors américains. La loi sur l’amélioration de l’accès rapide des personnes âgées aux soins (HR 3173) – actuellement présentée à la Chambre des représentants des États-Unis – est un projet de loi bipartite qui aiderait à freiner les pratiques d’autorisation préalable. Bien qu’elle ne s’applique qu’aux régimes Medicare Advantage, la législation serait un premier pas important vers la réforme d’une pratique industrielle coûteuse, frustrante et dangereuse qui affecte négativement les soins aux patients.

Des réformes de l’autorisation préalable sont également en cours au niveau des États, bien que la plupart des lois ne vont pas assez loin. Les avocats et les législateurs doivent prendre note de la législation type de l’American Medical Association et adopter des garanties qui protègent les électeurs de tous âges contre les dépassements d’autorisation préalable des assureurs.

En attendant, Aetna doit immédiatement annuler sa politique d’autorisation préalable troublante pour toutes les chirurgies de la cataracte afin que la chirurgie de restauration de la vue ne soit pas inutilement perturbée.

Comme nous l’avons vu pendant la pandémie de COVID-19, les délais de soins – pour la sécurité des patients et des prestataires – sont parfois raisonnables. Mais retarder les soins pour que les assureurs puissent tenter d’économiser de l’argent tout en usurpant les décisions médicales de prestataires de confiance est totalement déraisonnable. Et il faut que ça s’arrête maintenant.

Terry Wilcox est co-fondateur et directeur exécutif de Patients Rising et Patients Rising Now.