Une cholécystectomie précoce remise en question pour une pancréatite biliaire aiguë plus sévère

Une cholécystectomie précoce – plutôt que retardée – chez les adultes hospitalisés pour des cas plus graves de pancréatite biliaire aiguë (PBA) était associée à de pires résultats postopératoires, selon une étude internationale.

Parmi 378 patients atteints de PBA modérément sévères et sévères traités consécutivement par cholécystectomie, des taux postopératoires plus élevés de mortalité, de morbidité et d’infection ont été observés chez ceux ayant reçu une cholécystectomie précoce ou retardée (P.<0,001 pour tous) :

• Mortalité : 15,6 % contre 1,2 %, respectivement
• Morbidité : 30,3% contre 10,3%
• Infection : 14,6 % contre 1,3 %

Comme décrit dans Chirurgie JAMAune mortalité ou une morbidité plus élevée après une cholécystectomie précoce chez ce sous-groupe de patients plus sévère était liée à l’âge du patient, au score de l’American Society of Anesthesiologists, à l’absence de dégagement préopératoire des voies biliaires par cholangiopancréatographies rétrogrades endoscopiques (CPRE) et à de graves complications liées à la PAS nécessitant des interventions chirurgicales. .

Les résultats fournissent “des données réelles sur une zone grise de la littérature, à savoir le traitement des patients atteints de PBA modérément sévère et sévère”, selon les chercheurs dirigés par Marcello Di Martino, MD, PhD, de l’AORN Cardarelli à Naples, Italie.

Dans leur étude, les patients présentant cette présentation plus avancée de l’ABP avaient tendance à être plus fragiles et, sans surprise, avaient des résultats postopératoires significativement pires que ceux présentant une légère ABP.

“Par conséquent, ces patients doivent être traités avec précaution”, ont conclu les auteurs de l’étude. “Sur la base des preuves actuelles, il est recommandé que les patients plus âgés et plus fragiles présentant des complications graves de PBA modérément sévères et sévères ou ceux sans clairance des voies biliaires ne soient pas pris en compte pour [early cholecystectomy]”.

Le but de la cholécystectomie dans l’ABP est de contrecarrer les crises récurrentes de la maladie. Sans cela, l’ABP comporte jusqu’à 33 % de risque de récidive, et l’actuel des lignes directrices recommander une cholécystectomie précoce (dans les 2 premières semaines suivant l’admission) pour les patients hospitalisés avec une PBA légère.

Mais le moment choisi pour l’intervention dans les cas de PBA modérément sévères et sévères « reste controversé et peu clair », ont noté Panu Mentula, MD, PhD, et Pauli Puolakkainen, MD, PhD, tous deux de l’hôpital universitaire d’Helsinki, écrivant dans un communiqué. éditorial d’accompagnement.

Malgré les résultats de l’étude, la cholécystectomie en tant que mesure prophylactique pourrait potentiellement être indiquée pour les cas de PBA modérément sévères, ont-ils suggéré, mais pas pour les patients gravement malades présentant une maladie grave et une défaillance multiviscérale.

“Chez ces patients, la cholécystectomie devrait probablement être reportée jusqu’à ce que les patients se soient remis des dysfonctionnements d’organes, ce qui prend généralement plus de 2 semaines”, ont-ils déclaré. “Cependant, la cholécystectomie pourrait être réalisée simultanément avec des interventions chirurgicales effectuées pour traiter une PBA sévère.”

Mentula et Puolakkainen ont déclaré que les résultats doivent être interprétés avec prudence étant donné les diverses limites de l’étude, notamment les tests statistiques approfondis sans P.-ajustement des valeurs et probabilité de biais de sélection en ce qui concerne le moment de la cholécystectomie.

“Le risque de mortalité en cas de PBA sévère est élevé au cours des deux premières semaines, alors qu’il est considérablement plus faible quatre semaines après le début de la maladie”, écrivent les éditorialistes. “Par conséquent, l’augmentation de la mortalité et de la morbidité pourrait être liée à l’ABP et non à la cholécystectomie.”

Le duo a souligné qu’un quart des patients atteints de PBA modérément sévères et sévères de l’étude ont également subi une nécrosectomie chirurgicale, bien que le calendrier de la procédure n’ait pas été détaillé.

“Si les nécrosectomies sont réalisées simultanément avec des cholécystectomies, il est plus probable que la morbidité et la mortalité soient associées à une nécrosectomie précoce”, ont écrit Mentula et Puolakkainen.

Pour mener leur analyse, Di Martino et ses collègues ont utilisé les données du MANCTRA-1 (Compliance With Evidence-Based Clinical Guidelines in the Management of Acute Biliary Pancreatitis), qui a inclus plus de 5 000 patients hospitalisés pour PBA dans des centres de 42 pays d’Europe, d’Asie, d’Afrique, d’Amérique du Sud et d’Océanie de janvier 2019 à décembre 2020. .

Sur les 3 696 patients de l’étude actuelle (tous ceux qui ont finalement subi une cholécystectomie), la grande majorité présentait une maladie bénigne (90 %) selon la classification révisée d’Atlanta, tandis que 7 % présentaient une maladie modérément grave et 3 % une maladie grave. Un peu moins d’un tiers ont subi une cholécystectomie précoce tandis que le reste a bénéficié d’une cholécystectomie retardée. L’âge médian des patients était de 58,5 ans et 51,5 % étaient des femmes.

Chez tous les patients, la cholécystectomie précoce ou retardée était associée à une mortalité postopératoire plus élevée (1,4 % contre 0,1 %, respectivement) et à une morbidité (7,7 % contre 3,7 % ; P.<0,001 pour les deux). Les patients subissant une cholécystectomie précoce pour une PBA légère présentaient des taux de mortalité (0%), de morbidité (5,5%) et d'infection (0,4%) significativement inférieurs à ceux présentant des cas plus graves.

Quelle que soit la gravité de la PAS, les patients subissant une cholécystectomie précoce avaient tendance à être plus jeunes (57 ans contre 60 ans) et étaient plus susceptibles de souffrir d’une cardiopathie ischémique (11,9 % contre 8,4 %) que ceux ayant subi une cholécystectomie retardée. Les personnes du groupe précoce étaient également plus susceptibles de subir une CPRE (27,3 % contre 20,7 %) ou une nécrosectomie chirurgicale (2,2 % contre 0,8 %) et d’avoir des complications graves de la PAS nécessitant une intervention chirurgicale (1,9 % contre 0,6 %).

Dans les analyses ajustées, les facteurs associés à une mortalité accrue après une cholécystectomie précoce comprenaient les PAS modérément sévères et sévères (RC 361,46 vs maladie légère, IC à 95 % 2,28-57 212,31) et les complications graves des PAS nécessitant une intervention chirurgicale, telles que le syndrome du compartiment abdominal, l’ischémie intestinale, et fistule intestinale (OR 646,44, IC à 95 % 5,55-75 261,08). Les facteurs associés à une morbidité accrue après une cholécystectomie précoce comprenaient l’ABP modérément sévère et sévère (OR 2,64, IC à 95 % 1,35-5,19) et les complications sévères liées à l’ABP nécessitant une intervention chirurgicale (OR 6,77, IC à 95 % 1,74-26,36).

Les limites citées par Di Martino et ses collègues auteurs de l’étude comprenaient la nature rétrospective de l’analyse, les différents niveaux d’expertise entre les centres et la sous-représentation possible des patients ayant subi une cholécystectomie précoce.