La stimulation non invasive du nerf vague auriculaire (SNV) n’est pas plus efficace qu’un placebo pour contrôler les symptômes de polyarthrite rhumatoïde (RA), selon une nouvelle étude. Mais les experts soulignent que ces résultats ne signifient pas que les essais de différentes formes de VNS auront le même sort.
VNS offre une thérapie supplémentaire potentielle pour les maladies auto-immunes au-delà des médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie (DMARD), a expliqué le premier auteur, Matthew Baker, M.D.chef clinique, division d’immunologie et de rhumatologie, Université de Stanford, Californie, et ses collègues.
“Le principe du VNS est basé sur le réflexe inflammatoire, qui décrit une connexion primitive entre le système nerveux et le système immunitaire”, écrivent les auteurs. Les signaux envoyés du nerf vague au nerf splénique stimulent les cellules immunitaires de la rate, ce qui finit par bloquer la production de cytokines inflammatoires telles que le facteur de nécrose tumorale (TNF). “Il est supposé que cette réduction de l’inflammation systémique peut être exploitée pour le traitement de maladies telles que la polyarthrite rhumatoïde”, poursuivent-ils, et des études de moindre envergure suggèrent que ce traitement pourrait bénéficier aux patients.
Dans un précédent essai ouvert de 12 semaines, 17 patients atteints de PR qui étaient implanté avec un dispositif VNS sur le nerf vague cervical gauche, on a observé une amélioration des symptômes de PR ainsi qu’une diminution de la production de TNF. Les dispositifs non invasifs qui stimulent la branche auriculaire du nerf vague se sont également révélés prometteurs. Une étude contrôlée fictive de 18 patients avec le lupus érythémateux disséminé (LES) ont constaté que les patients ayant reçu une VNS auriculaire transcutanée ont signalé réduction des douleurs musculo-squelettiques en seulement 4 jours. Une étude ouverte de 30 patients atteints de PR a montré réductions cliniquement significatives dans le score d’activité de la maladie de 28 articulations avec la protéine C-réactive (DAS28-CRP) et l’amélioration clinique des réponses de l’American College of Rheumatology (ACR) sur 12 semaines. Essais supplémentaires ont également démontré cet effet positif du VNS non invasif sur les symptômes de la PR, mais toutes les études menées jusqu’à présent ont été relativement petites ou incontrôlées, a déclaré Baker.
Résultats du dernier essai
Dans ce nouvel essai, les chercheurs ont recruté 113 patients atteints de PR active qui avaient des réponses inadéquates ou une intolérance aux DMARD synthétiques conventionnels et qui étaient naïfs aux DMARD synthétiques biologiques ou ciblés. Tous les patients ont reçu un stimulateur du nerf vague auriculaire via un écouteur moulé sur mesure contrôlé par une application pour smartphone. Les patients portaient l’appareil pendant 15 minutes chaque jour. Lorsqu’il est porté et allumé, l’appareil génère des signaux électriques transmis par voie transcutanée à la conque de la cymba, une région de l’oreille reliée à la branche auriculaire du nerf vague. Cette stimulation est imperceptible pour les patients, a expliqué Baker. “Pour le faux bras, nous n’avons tout simplement pas allumé l’appareil”, a-t-il déclaré. Un sujet dans le bras fictif utiliserait le même appareil sur une minuterie de 15 minutes, mais aucune stimulation n’a été donnée.
Après 12 semaines, les chercheurs n’ont trouvé aucune différence statistiquement significative entre les bras de traitement et les bras fictifs en termes d’amélioration de 20 % des critères de réponse ACR ou de changement moyen du DAS28-CRP. Au total, 17 patients, dont 12 dans le bras de traitement, ont signalé des événements indésirables au cours de l’étude, et tous les événements ont été classés comme légers à modérés.
Les résultats de l’essai ont été publiés en ligne le 30 juin dans Arthrite et rhumatologie.
Bien que l’équipe de recherche ait été “évidemment déçue” des résultats, a déclaré Baker, les résultats négatifs des essais sont également importants. “La valeur réelle de notre étude souligne la nécessité de grandes études contrôlées et fictives”, a-t-il déclaré, en particulier pour les traitements potentiels avec beaucoup d’enthousiasme derrière eux.
Les résultats ne scellent pas le sort des autres approches VNS
“En tant qu’essai correctement contrôlé, les résultats sont incroyablement négatifs”, écrit Roy Fleischmann, MD, professeur clinicien de médecine, University of Texas Southwestern Medical Center, et codirecteur, Metroplex Clinical Research Center, tous deux à Dallas, en un éditorial sur l’étude. La plupart des études précédentes portant sur cette thérapie dans la PR étaient ouvertes, ce qui pourrait biaiser les résultats, a-t-il soutenu. La plus grande question, a-t-il noté, est de savoir si d’autres essais contrôlés en aveugle portant sur des dispositifs VNS donneront des résultats similaires.
En soi, cette découverte n’implique pas que d’autres appareils VNS échoueront, a fait valoir Jonathan Kay, M.D., titulaire de la chaire Timothy S. et Elaine L. Peterson en rhumatologie, et professeur de médecine et de sciences de la population et de la santé quantitative, UMass Chan Medical School et UMass Memorial Medical Center, tous deux à Worcester, Massachusetts. Il est également enquêteur pour le Essai RESET-RA, un essai randomisé contrôlé par simulation qui évaluera l’innocuité et l’efficacité d’un dispositif VNS implantable chez environ 250 patients atteints de PR. Il n’était pas impliqué dans le travail de Baker.
“Le VNS auriculaire est délivré de manière plus distale que la stimulation du nerf cervical ou splénique”, a déclaré Kay, et l’effet potentiel de ces autres formes de VNS peut avoir des résultats différents.
Cynthia Aranow, M.D., rhumatologue et directeur du Clinical Autoimmunity Center of Excellence des Feinstein Institutes for Medical Research, Manhasset, New York, était d’accord avec Kay, notant que la stimulation VNS directe via un dispositif implantable et la stimulation transcutanée à travers la peau ne sont pas comparables. Elle n’est pas non plus affiliée à l’étude.
“Ce groupe a mené une étude bien conçue et contrôlée par simulation sur un nombre raisonnable de patients et sur une période de temps raisonnable et n’a observé aucune différence significative entre les participants recevant une vraie stimulation et ceux recevant une stimulation factice”, a-t-elle écrit dans un e-mail. “Cependant, il est important de souligner que les paramètres de stimulation utilisés dans cette étude étaient le kHz (kilohertz), ce qui est 1000 fois supérieur aux paramètres utilisés dans plusieurs autres études dans lesquelles le VNS transauriculaire s’est avéré cliniquement efficace, y compris des études sur le long COVID, acouphèneLED, céphalées en grappe, main érosive arthroseles maladies rénales pédiatriques, entre autres », a-t-elle déclaré.
Le rôle du traitement VNS, qu’il s’agisse d’une stimulation directe via un dispositif implantable ou transcutané, dans les maladies auto-immunes et inflammatoires “reste à déterminer par de futures études”, a-t-elle déclaré.
Arthrite Rheumatol. Publié en ligne le 30 juin 2023. Abstrait, Éditorial
L’étude a été financée par Nesos Corporation. Baker a reçu des honoraires personnels de Nesos pendant l’étude. Kay a reçu des honoraires de consultation d’AbbVie, Boehringer Ingelheim, Celltrion Healthcare et plusieurs autres sociétés pharmaceutiques. Aranow ne signale aucune relation financière pertinente.
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